Vnitřní krvácení

Autoři Barbara Nižnanská a Matúš Nižnanský

Metodika

Cíl tématu

Účastník ví, které mechanismy úrazu vedou k podezření na vnitřní krvácení, je nastaven v takovou chvíli zavolat záchranku a ví, co a proč dělat nemá ("protišoková opatření" a "protišoková poloha")

Metodika a dramaturgie

• Vnitřní krvácení většinou navazuje na krvácení vnější. Na krátkém kurzu se k němu buď nedostaneme vůbec, nebo stačí krátká zmínka po vnějším krvácení ve smyslu "obdoba vnějšího krvácení, ale teče to dovnitř. Není to vidět a nic moc se s tím nemůže dělat. Hlavní je na to pomyslet z mechanismu úrazu - prudký náraz do trupu, autonehoda, zavolat záchranku a se zraněným zbytečně nehýbat, zateplit a sledovat"
• na druhou stranu se vnitřní krvácení dá vykládat i velmi dlouho, pokud chceme lidem vysvětlit, co se v těle během ztrácení krve děje.
• je to téma složité a vyžaduje, aby si to lektor před výkladem sám ujasnil a nastudoval. Přesto z něj je jednoduchý výstup, kterého je dobré se držet, když se v tom lektor začne ztrácet.
• po výkladu projevů šoku (oddíl co se v těle děje) je možné zařadit nácvik měření tepu, nejdříve v klidu, pak vyhnat rychle účastníky se trochu proběhnout, popř. udělat alespoň dvacet dřepů, následně opět měření tepu - dobré na probrání se po teoretickém téma, kterým vnitřní krvácení je.
• Vnitřní krvácení zařazujte často do simulací, aby si účastníci zapamatovali, že důležitý je mechanismus úrazu. Zraněný s vnitřním krvácením může být ze začátku při vědomí, stěžuje si na bolest břicha (kam ho před tím něco praštilo), postupně vědomí ztrácí.

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

• často zařazujeme podezření na vnitřní krvácení do simulací (bolí břicho, má tam modřinu...)
• s výhodou je využití kazuistik

Pasti

• teoretické téma, u kterého hrozí přílišné "rozkecání se" a ztráta výstupů

Obsah

Výklad pro studenty

Vnitřní krvácení je stav, kdy krev uniká z cév dovnitř do těla. Na venek to nemusí být vůbec poznat. Když už se ztráta krve projeví na stavu člověka (je bledý, malátný, slabý, zvrací, postupně ztrácí vědomí), může už být pozdě. Proto musíme vždy na vnitřní krvácení usuzovat z mechanismu úrazu - náraz na trup. Vnitřní krvácení je život ohrožující stav, ale v první pomoci s tím bohužel moc neuděláme. Nejdůležitější je zavolat záchranku. Zraněného necháme v klidu ležet, zateplíme a sledujeme - stav se může horšit, hlavně co se vědomí týče.

Co to je:

Přerušení cévy či natržení orgánu někde uvnitř v těle. Krev uniká dovnitř do těla, navenek není nic vidět. Nejčastějším zdrojem vnitřního krvácení je natržení křehkých a dobře prokrvených vnitřních orgánů - jater a sleziny. Postupná ztráta krve vede k tomu, že chybí krev v cévách a tím pádem klesá krevní tlak. Chybí transport kyslíku a živin do orgánů a odpadů z orgánů pryč. Člověk umírá buď přímo na příliš velkou ztrátu krve ("vykrvácením") nebo později, v nemocnici - na selhání orgánů které nebyly po delší dobu dostatečně prokrvovány.

Jak k tomu člověk přijde:

Násilí na oblast trupu - od ramen po kolena. Krvácet dovnitř můžeme samozřejmě i na předloktích a bércích, tam se ale nevejde dovnitř tolik krve, aby ztráta ohrozila člověka na životě.

Jak to poznám:

Na pohled to nepoznám, v tom je kámen úrazu...

Na možnost vnitřního krvácení vždy usuzuji dle mechanismu úrazu. Každý zraněný u kterého máme podezření na vnitřní krvácení patří do nemocnice. Vyloučit či potvrdit to mohou jedině tam, s pomocí zobrazovacích přístrojů (ultrazvuk).

Které mechanismy úrazu nás vedou k podezření na vnitřní krvácení?

Stejné mechanismy jako ty, které nás vedou k podezření na poranění páteře:

1,pád z dvojnásobné výšky člověka - "když si stojí na ramenou"

2,náraz člověka na překážku nebo překážky na člověka v rychlosti vyšší než 40 km/h. V případě, že sedíte připoutaní v autě, jste celkem dobře chráneni proti nárazům. Přesto "pouhé" velmi prudké zabrždění může způsobit poškození vnitřních orgánů. Pokud je chodec sražen autem či jiným dopravním prostředkem, stačí rychlost daleko menší, aby vnitřní krvácení hrozilo. Rychlost 40km/hod je orientační číslo, často nezjistíme, jakou rychlostí auto či kolo jelo. Je dobré se na kolo či auto podívat - je-li zdeformováno, kapota zmačkaná, síla nárazu byla určitě dostatečně velká na to, aby hrozilo vnitřní krvácení.

 

Dále:

3, prudký náraz přímo na trup - údery pěstí, kopance, nárazy předmětem na břicho - hole, lyžařské hůlky, řidítka a další. Tyto úrazy bývají často podceňovány.

U nárazů do břicha navíc hrozí dvoudobý průběh úrazu - po vlastním nárazu nic zraněnému není, trochu ho to bolí, ale rozhodne se to "rozchodit". Došlo ale k natržení jater či sleziny uvnitř. Tyto orgány jsou totiž uloženy ve vazivovém pouzdře, pro lepší představu to lze přirovnat k mikrotenovému sáčku. Krev pomalu uniká do tohoto obalu a po nějaké době (hodiny až dny) dojde k jeho náhlému protržení a masivnímu vnitřnímu krvácení.

Jak vypadá člověk s vnitřním krvácením:

Pokud ztráta krve je větší, začíná se to na postiženém projevovat. Tělo stahuje krev do důležitých orgánů- srdce, plic a mozku, a zastavuje přívod krve do orgánů v tu chvíli nedůležitých - kůže, svaly, trávící trakt. Zraněný je bledý, studený, opocený, má žízeň, je mu zima a špatně od žaludku, může zvracet,třást se, vrávorat, může být "divný", omdlévat, ztrácet postupně vědomí. Místo úrazu většinou bolí. Srdce se snaží tlak krve zvýšit tím, že pumpuje rychleji. Zvyšuje se tep nad 100 tepů/min., může vystoupat až na hodnoty kolem 160 tepů/min.

Takto sice vypadá většina lidí, kteří zažijí nějakou stresovou situaci, u nezraněných ale postupně dojde k normalizaci. Stav lidí s vnitřním krvácením se nemění, spíše zhoršuje. Orgány trpí nedostatkem krve a postupně přestávají fungovat. Tomuto stavu doktoři říkají šok. Protože je to ale pojem používaný v laické řeči i pro jiné stavy, je jeho použití v první pomoci zbytečné. Stačí nám vědět, že takto se projevuje vnitřní krvácení.

Co s tím?

1, Zavolat 155: jakmile z mechanismu úrazu máme podezření na vnitřní krvácení, okamžitě volejte 155.Jen včasná odborná pomoc mu může zachránit život. Nečekejte na projevy, to už může být pozdě!

2, Zraněného položte na zem, ať je v klidu. Další pohyb by mohl krvácení zhoršit. Nenechte ho sedět, hrozí že ztratí vědomí, spadne a např. si ještě rozbije si hlavu.

3, Co nejvíce ho zateplete - i velmi mírné podchlazení zhoršuje stav zraněného. Tělo se snaží zahřát - spouští třes na tvorbu tepla - třes svalů potřebuje kyslík - krev začne proudit i tam, kde by nebyla potřeba a člověk krvácí více a rychleji. Dále při podchlazení špatně fungují vlastní mechanismy vedoucí k zástavě či omezení krvácení (srážení krve apod.) Na zateplení je dobrá izofolie - nepropouští vzduch,omezuje ztráty tepla prouděním i vyzařováním do prostoru. Je malá, lehká, dá se nosit kdekoli s sebou a je povinnou součástí autolékárniček. Je nutné ji kolem zraněného co nejlépe obalit! Tak, aby nikde nebyla odkrytá, pořádně ji podstrkejte pod něj. Nikde by nemělo docházet k výměně vzduchu s okolím. Bohužel neizoluje od země, proto je velmi dobré zraněného podložit něčím tlustším - deka, bunda, karimatka... Velmi pomůže také izolovat hlavu - čepice či mikina okolo hlavy.

4, S postiženým neustále komunikujeme, čímž sledujeme stav jeho vědomí a jsme schopní na změny rychle zareagovat (začít kontrolovat včas dech). Rozhodně nepodáváme žádné léky, jídlo, ani pití. Za prvé trávící trakt není prokrvován, takže hrozí že se postižený pozvrací, za druhé to komplikuje případnou operaci.

Shrnutí

Při prudkém nárazu na trup hrozí vnitřní krvácení - volej záchranku, při projevu příznaků už může být pozdě.

Časté lstivé otázky studentů

A co krvácení do hlavy?

Krvácení do hlavy je samostatná kapitola - život člověka ohrožuje, ale rozhodně ne vykrvácením. Proto bude probíráno samostatně, u úrazů hlavy.

Co se v těle děje, když se krev ztrácí z cévního řečiště?

První reakcí těla je univerzální reakce na stres a ohrožení. Do krve se uvolní adrenalin a srdce začne bít rychleji, roztáhnou se oči, rozšíří se zornice, člověk zbledne a začne rychle dýchat. Tuto reakci těla prožívá každý, kdo se vyskytne u nehody či úrazu či v jakékoli stresující situaci. S tím, jak se člověk uklidňuje, reakce odeznívá a vše se vrací k normálu.

Tato stresová reakce je podobná té následující, která už je ale odpovědí těla na ztrátu krve a pokles tlaku.

Tělo klesání tlaku a objemu krve zaregistruje a spustí kompenzační, obranné mechanismy. Snaží se udržet krevní tlak, minimálně pro dostatečné prokrvení mozku a samotného srdce.

Srdce začne opět pumpovat rychleji, stoupá tep.

Začne se omezovat přívod krve do orgánů, které nejsou v tu chvíli tak důležité. Zúží se tepny, které do nich krev přivádějí a tím se průtok krve sníží. Jako první je na řadě kůže a svalstvo. Zraněný začne být bledý, kůže studená a opocená, cítí se slabý a malátný.

Dále má zraněný žízeň a je mu velká zima - to je jeden z nejčastěji popisovaných příznaků. Zima popisovaná "jako by se už nikdy nemohl ohřát". Když krev stále uniká, začne se omezovat průtok krve trávicím traktem. Postiženému je špatně, může i zvracet. Zmenšení průtoku krve ledvinami vede k tomu, že se netvoří moč a nečůrá, ale na to většinou nemáme dostatečný časový prostor to vyhodnotit.

Krev se tedy centralizuje do nejdůležitějších orgánů, což jsou plíce, srdce a mozek. Pokud nadále člověk krev ztrácí, dochází k nedostatečnému přívodu krve do mozku, což se projeví změnou vědomí. Postižený se posunuje na škále BOReC směrem dolů. Následuje bezvědomí a smrt.

I přes to, že se se zraněným snažíme komunikovat, může ztratit vědomí. Tomu nejsme schopni zabránit. Je to dáno ztrátou krve, poklesem tlaku a tím zapříčiněným sníženým prokrvením mozku. Filmové ztvárnění "mluv s ním, nenech ho usnout, nebo umře" je nereálné. Pokud krve neproudí do mozku dost, zraněný ztratí vědomí nehledě na to, jak intentzivně se s ním snažíme komunikovat.

Smrt následkem ztráty krve může nastat i po delší době, již v nemocnici - pokud doba, kdy bylo prokrvení důležitých orgánů (hlavně ledvin a plic) sníženo, překročila určitou hranici, orgány selhávají. A to i přes to, že je již zraněný dávno odborně léčen. Z toho plyne - zajistit příjezd záchranky co nejrychleji, rozhodně s tím neotálet.

Kolik krve se do těla vejde a kam?

Do hrudníku, břicha a pánve se vejde veškerý objem krve, který v těle máme.

Do stehna se vejde až 1,5 litru. Do paže se vejde méně, problémem jsou zranění ramene a půlky paže, protože krev může "zatékat" do podpaždí a do hrudníku.

Může mít člověk vnitřní krvácení i bez úrazu?

Ano, může dojít porušení velkých cév, nejčastěji v břišní dutině. Při malém poškození většinou srážení krve situaci vyřeší, anebo dochází k postupnému slábnutí a chudokrevnosti. Prasknutí velké cévy se projevuje obodobně jako u úrazů - bolest, zrychlený tep, poruchy vědomí. Jedinou první pomocí je volání 155, nebo transport do nemocnice. Příklady:

- mimoděložní krvácení - na počátku těhotenství (žena o něm nemusí vědět) se oplodněné vajíčko uhnízdí mimo připravenou tkáň dělohy. Jeho činností dojde k porušení stěny cévy v dutině břišní. Výsledkem je prudká bolest v břiše či podbřišku a rychlé zhoršení stavu.

- krvácení z jícnových varixů - při ztvrdnutí jater (cirhóze) nejčastěji díky alkoholu se postupně roztahují žíly v jícnu. Při jejich prasknutí vykrvácí člověk do žaludku. Většinou zvrací čerstvou (červenou) nebo natrávenou (černohnědou) krev.

Rozšiřující obsah pro lektory

• člověk má 70-80 ml krve na 1kg. Hranice kompenzace je cca 1,5 litru - ztráta 1.5 litru je začátek konce.. (jinde se udává 40% objemu krve, zítra ještě dohledám, zkusím..)

Stadia šoku jsou dle ztráty krve a schopnosti těla tuto ztrátu kompenzovat:

stadium 1: do 15% objemu (cca 750ml) - zvedá se puls, zdravými lidmi dobře tolerováno, u nemocných může vést ke komplikacím.

stadium 2: ztráta 15 - 30% objemu krve (cca 750-1500ml) vede k rychlejšímu pulsu a všem ostatním příznakům šokového stavu (bledost, žízeň, pocit chladu, třes, nevolnost, zmatenost až agresivita..). Uplatňují se tu všechny kompenzační mechanismy.

stadium 3: ztráta 30-40% objemu (1500-2000ml) - kompenzační mechanismy selhávají a orgány trpí nedostatkem krve.

stadium 4: ztráta více než 40 % objemu - nezvratné poškození, výrazná hypotenze (nízký tlak krve), smrt.

Projevy na kůži:

na kůži může být vidět modřina, může být postižená část bolestivá a oteklá, ale také tam nemusí být vidět vůbec nic. Projevuje se kompenzace – kůže je bledá studená.

Pět T jako první pomoc u šoku: v podstatě platí pouze Teplo - podchlazení zhoršuje srážení krve. Ostatní T jsou jen s komentářem (Ticho - ve smyslu uklidňování, Transport - pouze odborný, sanitkou,ale co nejrychleji Tekutiny - rozhodně ne!, Tišení bolesti - opět uklidňováním, nepodávat žádné prášky). Šok se v první pomoci rozhodně nedá vyléčit, důležité je rozpoznat riziko a zajistit odbornou péči.

Vnitřní krvácení může nastat i bez úrazu - např. při prasknutí jícnových varixů ("křečových žil" okolo jícnu) či žaludečního vředu. Projeví se prudkou bolestí a stejnými projevy nedostatku krve v oběhu, jaké byly popsány výše.

Historky k výkladu

Citace člověka co skoro vykrvácel: I came very, very close once. The blood loss wasn't painful, but it was damned uncomfortable. I was cold. So cold that there was no getting warm. My brain was aware, but I couldn't speak or even open my eyes. The injury that caused this situation was incredibly painful, but as I ran out of blood, the pain began to be less important. Then I lost conciousness. When the bleeding was stopped and they pumped me full of donated blood I regained all sensation, and then it hurt! And it took me months to get my strength back.   Autoři Barbara Nižnanská a Matúš Nižnanský