Druhý krok - vnější krvácení

Autor Filip Štrach a Barbara Šimanovská

Souhrn tématu pro studenty

V rámci Druhého kroku nás zajímá pouze masivní krvácení, při kterém krev z rány vystřikuje nebo vytéká proudem. Vzniklá ztráta krve může pacienta ohrozit na životě. Oděrky a menší ranky v rámci Druhého kroku neřešíme. Než se vrhneme ošetřovat krvácejícího pacienta, vzpomeneme na vlastní bezpečnost a snažíme se zabránit styku s cizí krví. Krvácení stavíme tlakem v ráně, přímo v místě kde krev vytéká. Tlak vytvoříme nejsnáze a nejúčiněji právě vlastními prsty. Můžeme také v místě tlačit nerozmotaným obvazem. V případě, že potřebujeme pacienta opustit, nebo budeme na odbornou pomoc čekat delší dobu, můžeme na místo krvácení přiložit tlakový obvaz. Linku 155 se snažíme volat co nejdříve, prioritní je ale zástava krvácení.

Dramaturgická poznámka pro lektora

Vnější masivní krvácení je jedno z témat, ve kterém je třeba se zaměřit hlavně na praktickou část výuky, tedy provést simulaci či nácvik. Nejlépe oboje, tak aby si opravdu všichni studenti vyzkoušeli správný postup přiložení tlakového obvazu. V rámci výkladu je vhodné držet se hlavních bodů, kterými jsou: ochrana před cizí krví, účinné stavění krvácení tlakem v ráně, včasné přivolání zdravotnické záchranné služby. V rámci dotazů od studentů je nutné počítat s dotazy na použití škrtidel, popř. snahou studentů o zaškrcení rány "jako" v simulaci.

Výklad pro studenty

(skripta str. 18)

Při ošetřování kohokoliv kdo krvácí se vždy nejprve snažíme chránit sami sebe, před nákazou z krve (HIV, žloutenka typu B, C a další). Gumové rukavice jsou ideální ochranou pomůckou. Při jejich nasazování můžeme říct zraněnému, aby si zatím ránu stlačil vlastní rukou. Současně se můžeme vyptat na mechanismus úrazu a v neposlední řadě výhod rukavic je skutečnost, že nám latexové rukavice dodávají vyšší důvěru v očích případných diváků a „radilů“. Jako improvizovanou ochranu lze použít cokoliv nepropustného, avšak minimálně psychologický efekt je v případě použití sáčků od svačiny poněkud jinde.

Během pár desítek vteřin, které obětujeme na ochranu vlastního zdraví, pacient nevykrvácí. Nicméně masivní krvácení je nutné zastavit co nejdříve. Člověk má 70 až 80 ml krve na kg tělesné váhy. Jedna třetina ztráty krve je život ohrožující. U průměrného člověka je to zhruba 1,5litru, ale u úplně malých dětí může být ohrožující i ztráta jednoho decilitru. Proto považujeme u malých dětí za nebezpečné jakékoli krvácení (mimo oděrek).

U dospělého jde tedy o ztrátu cca 1,5 litru krve. Není však naším cílem měřit množství krevní ztráty a podle toho volit postup. Rozhodující je pro nás intenzita krvácení, kdy tepenné krvácení (krev vystřikuje v pravidelných pulsech), nebo jiné masivní krvácení (krev vytéká proudem) stavíme tlakem přímo v ráně, přímo na zdroj krvácení.

Náš postup v bodech:

• navlečeme si gumové rukavice nebo něco, čím se budeme chránit (zraněného zatím vyzveme, aby si ránu držel vlastní rukou)
• najdeme zdroj krvácení (místo kde z cévy vystřikuje, nebo vytéká krev)
• tlačíme v ráně na zdroj krvácení (vlastními prst, nebo nerozmotaným obvazem)
• tlakový obvaz používáme, jestliže musíme pacienta opustit

Zdravotnickou záchranou službu se snažíme volat co nejdříve, tlakový obvaz sice může být přiložen prakticky neomezeně (i v řádu hodin), ale příčina problému (porušená céva) se tím sama nevyřeší.

Zvedání krvácející končetiny nad úroveň srdce má sice logický podklad, voda ani krev přece do kopce neteče. Avšak každé takovéto polohování je vždy spojené s námahou a nepohodlím pro pacienta, čímž se zvyšuje i prokrvení svalů. Zásadní přínos takové elevace končetiny nebyl prokázán. Naopak snaha zachránců o držení končetiny pacienta nad úrovní srdce je zpravidla doprovázena nechtěným povolením tlaku v ráně. Tento postup výborně funguje u nezávažných poranění (říznutí do prstu), kde je tlak krve malý.

Pokud se rozhodneme přiložit tlakový obvaz, opravdu dobře lokalizujeme místo, odkud krev vytéká (místo, kde chceme vytvořit největší tlak). V případě, že tlačíme prsty na špatném místě v ráně, snadno je přesuneme jinam, pokud ale umotáme na špatném místě tlakový obvaz, těžko svojí chybu snadno a rychle napravíme.

Tlakový obvaz je nutné kontrolovat. Pokud výrazně prosakuje, můžeme přes něho přidat další vrstvu. Pokud prosakuje i ta, další vrstvy už nepřidáváme, ale obvaz odstraníme a znovu hledáme hlavní zdroj krvácení.

Podklady pro odpovědi na dotazy studentů

Jak rychle dospělý člověk vykrvácí / umře? Vždy záleží na tom, jaké zranění utrpěl, popřípadě, zda nemá zranění více (např. kombinaci vnějšího krvácení a vnitřního zranění – krvácení). Při krvácení z obou krčních tepen dospělý člověk vykrvácí zhruba do 5ti minut.

A co se dá dělat s tím krvácením z krční tepny? Opět - snažíme se krvácení stavět přímo prsty v ráně a co nejdříve přivolat zdravotnickou záchranou službu. Přikládání tlakového obvazu přes paži chránící krk na neporaněné straně je doporučováno pouze teoretiky.

Co použití škrtidla, co když tlakový obvaz nestačí? Škrtidlo rozhodně není věc první volby, ale spíše úplně poslední. Většinu krvácení lze dobře stavět tlakem v ráně prsty, nebo dobře přiloženým tlakovým obvazem. Navíc škrtidlo není snadné sehnat správné, není snadné ho přiložit, a při špatném přiložení můžeme krvácení dokonce zhoršit - omezíme pouze žilní návrat, ale tepnu zaškrtit nezvládneme.

A jak se to škrtidlo tedy používá? Pokud skutečně nemáme jinou možnost, než použít škrtidlo, potřebujeme škrtidlo alespoň 5 cm široké a jeden metr dlouhé, tak abychom ho mohli několikrát omotat kolem končetiny a ve výsledku tak vytvořit pás o šířce cca 10 až 15 cm. V čím větší šířce se nám podaří škrtidlo přiložit, tím více snížíme riziko, že se tkáň pod škrtidlem nevratně poškodí. Škrtidlo lze přiložit jen na stehnech a pažích, kde je céva dobře stlačitelná proti jedné kosti.

Dalším negativem použití škrtidla je nashromáždění škodlivin - odpadních látek z buněk zaškrcené končetiny, které se při uvolnění škrtidla naráz dostanou do krevního oběhu. Počítáme-li však s dobou přiložení škrtidla do příjezdu zdravotnické záchranné služby v desítkách minut, nemusíme se obávat, že bychom dobře přiloženým (dostatečně širokým) škrtidlem poškodili pacienta na zdraví. Obecně uváděná maximální doba přiložení škrtidla jsou dvě hodiny. Škrtidlo zásadně sundaváme až před před definitivním ošetřením (zastavením krvácení), čili v nouzi zůstane i déle.

Pro zvýšení ochrany svalové tkáně můžeme škrtidlo přiložit i přes oděv. Opět tím přispějeme k tomu, že se tlak škrtidla více rozloží. Naopak zcela nevhodné je použít k zaškrcení tenkých předmětů (provázek, drát, kabel), které mohou skutečně způsobit vážné a trvalé poškození zaškrcení končetiny.

Co se v tom těle při velké ztrátě krve děje? Tělo zapojuje obranné mechanismy a snaží se ztrátu krve kompenzovat. Zrychluje se srdeční činnost(čerpadlo pracuje rychleji) a omezuje se průtok krve "nedůležitými" orgány - kůží (zraněný je bledý), svaly (je slabý, unavený), trávícím traktem (je mu zle, může zvracet). Při velké ztrátě krve je ovlivněn i mozek a začíná se zhoršovat vědomí.

Fungují tlakové body? Problém tlakových bodů je ten, že většina lidí neví, kde přesně je hledat. V případě některých bodů, jako např. tlakový bod ve středu břicha, je pak jejich aplikace spíše týráním pacienta, než čímkoliv jiným. Obdobně jako u případě elevace končetin zde platí, že hledání a snaha o použití tlakových bodů jde ruku v ruce s povolením tlaku v ráně. Tlak v ráně má však pro nás nejvyšší prioritu, proto se pokusům s hledáním tlakových bodů nevěnujeme.

Co když je v té ráně nějaký předmět, třeba zapíchnutý nůž? Předměty ve smyslu nože, oštěpu, šípu, apod. z rány nikdy nevytahujeme, jelikož velmi pravděpodobně tvoří v ráně v podstatě zátku, která brání ještě masivnějšímu krvácení z porušené cévy. Ani v případě lidí napíchnutých na ozdobný plot se tito pacienti z plotu na místě nesundávají, ale putují do nemocnice i s kusem uříznutého plotu.

Krvácení se snažíme stavět kolem předmětů, opět tlakem prsty, nebo vhodně přiloženým obvazem. Vždy se však snažíme zabránit pohybu předmětu, tak aby nedocházelo k dalšímu poškození tkáně. Pokud si pacient z rány předmět sám vytáhl před naším příchod, do rány ho nikdy zpět nevracíme!

Co krvácení při otevřené zlomenině? Naprostá většina otevřených zlomenin nekrvácí navenek nějak masivně. Krev nevytéká z kosti ale z porušené cévy, která byla kostí poraněna unvitř ve tkáni. Při výrazném krvácení lze použít škrtidla.

Metodika

Téma vnějšího krvácení je vždy dobré spojit se simulací konanou venku. Podle časových a dalších možností lze simulaci pojmout několika způsoby. Podstatou je vždy situace, kdy je jeden figurant s masivním krvácení na končetině nalezen chodící, nebo v polosedě a určitý počet studentů mu má poskytnout první pomoc. Pozor - pokud uděláme simulaci 1:1, tedy namaskujeme polovinu z účastníků a polovinu necháme zasahovat, je to velmi náročné na maskování a vysvětlování instrukcí, je potřeba počítat na tuto část s dostatečným časem. Výhodou je samozřejmě fakt, že polovina účastníků bude mít osobní zážitek se stříkajícím krvácením, na druhou stranu opakovaně zjišťujeme, že figuranti zadání často nepochopí, nebo si nejsou schopni představit jak velký tlak je na zastavení krvácení potřeba, a tak i při lehkém přiložení obvazu přestávají krvácet. Pro kratší kurzy vřele doporučujeme použít namaskovaného figuranta-lektora, který krvácení předvede, každý z účastníků tak vidí jak masivní krvácení vypadá. Druhý lektor na figurantovi celý postup opakovaně předvede.

K namaskování zranění je možné použít krev set s hadičkou a balónkem, popřípadě s velkou stříkačkou. Hadičku pak lze připojit k příslušné gumové muláži, nebo jí přilepit k tělu a zamaskovat jí maskovacím těstem, ve kterém se poté vytvoří „rána“. Vždy když pracujeme se „stříkající krví“ je třeba při instruování figurantů myslet na možnost, že je studenti budou chtít někam přemístit. Nechceme-li mít postříkaný a pokapaný interiér prostor, kde pořádáme kurz, figurantům dáme instrukce, aby se svému přesunu vyhnuli tím, že jsou natolik zesláblí, že nikam nedojdou, popř. se ani nemohou postavit ze země a udržet se na nohou.

Na maskování (a tedy i čas, ale i míru zážitku pro studenty) výrazně úspornější variantou této simulace je použít k maskování jen hustou krev, kterou naneseme ve větším množství na předloktí figurantů. Masivní krvácení pak ale musíme patřičně vylíčit zasahujícím studentům před jejich vrhnutím se do akce.

Na počátku simulace je figurant při vědomí a na dotazy podá zasahujícímu studentovi i informace o mechanismu úrazu (nejčastěji říznutí se nožem, zranění pří přelézání plotu, zranění při sekání dřeva, pád a zranění o ostrý předmět). Během simulace se jeho stav vědomí zhoršuje, není však cílem simulace, aby figurant za pár minut upadl do hlubokého bezvědomí, jelikož hrozí, že student špatně vyhodnotí jeho dýchání a rozhodne se přikročit k resuscitaci, což si bude žádat vstup lektora do simulace, nebo dojde k tomu, že figurant vystoupí ze své role.

Složitější variantou simulace je znemožnit volání z mobilu a určit jedno místo - pevnou linku - odkud je možné se dovolat. Vystavíme tím studenty poměrně velkému stresu a rozhodování co udělat - zda opustit krvácejícího a jít zavolat, nebo nejdříve krvácení nějak zastavit. Toto zadání doporučujeme zkušenějším lektorům, v rozboru se jistě vyskytne mnoho otázek a pochybností.

Další možností je jen nácvik vázání tlakového obvazu. Studenti ve dvojicích dostanou k dispozici rukavice a obvazy, ať si na sobě navzájem uvázání tlakového obvazu vyzkouší. Zranění zde můžeme imitovat čárou červeným fixem, ale není to nutné.

Samotný výklad tématu můžeme zařadit před simulaci, nebo až za rozbor po simulaci. Obě řešení mají své plus i mínus, nicméně varianta nejdřív simulace, pak až výklad je lektorsky náročnější. Nikdy ale neochudíme naše studenty o praktickou ukázku správného postupu včetně navlečení si rukavic. Všem studentům také dáme možnost vyzkoušet si pod lektorským dohledem přiložení tlakového obvazu.

Samotný teoretický výklad uvedeme v souvislostech s Druhým krokem, zmíníme provázání zmíněných životních funkcí, objem krve v lidském těle i hranici, kdy jsou krevní ztráty již kritické. Při výkladu o množství krevních ztrát a rychlosti vykrvácení máme však na paměti, že není cílem našeho výkladu, aby student nad zraněným mávl rukou s tím, že „na zemi je krve málo a céva se sama stáhne“. Zejména zdůrazníme nebezpečí krvácení u malých dětí.

V postupu ošetřování pacientů klademe důraz na první krok - krev a příčina krvácení (nůž, sekera..), včasné volání zdravotnické záchranné služby, zjištění skutečného zdroje krvácení (i za cenu rozstříhání oblečení pacienta) a účinný tlak v ráně (nejlépe vlastními prsty). Přiložení tlakového obvazu nepřednášíme jako nutný a vrcholný bod postupu, ale jako řešení situace kdy potřebujeme pacienta opustit nebo neočekáváme příjezd záchranné služby v nejbližší době.

Zbytečný je výklad o rozdělení krvácení na tepenné, žilní a vlásečnicové, nicméně počítejte s otázkami studentů na toto téma, a mějte jasno v tom proč to není důležité.

Poslední výstřel

Chraňte se před cizí krví! Tlačte tam, kde to teče a volejte záchranku!

Autor Filip Štrach a Barbara Šimanovská