Bolest na hrudi - podezření na infarkt

Autoři Líba Ourodová, Robert Pleskot a Karel Štěpánek

Souhrn:

Bolest na hrudi je někdy způsobená srdečním onemocněním. Infarkt způsobuje odumírání buněk a nevratně srdce poškodí. Během prvního dne často dochází k náhlé zástavě srdce. Proto je každá bolest na hrudi podezřelá. Několik hodin po vzniku se dá srdce zachránit - pacient musí být co nejrychleji zkontrolován lékařem.

Dramaturgická poznámka pro lektora

Resuscitaci učíme hlavně pro případ náhlé srdeční smrti a téma bolest na hrudi má zajistit, aby co nejvíce pacientů se dostalo do nemocnice před tím, než se jim zastaví srdce. Proto je bolest na hrudi ústředním tématem bloku onemocnění.

Osnova výkladu pro studenty

1. Od pasu nahoru to může být od srdce!
2. Náhlá bolest, dušnost, zvracení
3. Zarůstání trubek
4. Acylpyrin a 155

Výklad pro studenty

Jakákoli bolest na hrudi je vždy riziková! Od pasu nahoru totiž může být od srdce. Často je provázena dušností – pocitem, že člověk nemůže dodechnout, že mu chybí vzduch a není schopen říct souvisle celou větu. Zkrátka – špatně se mu dýchá. Dále se může přidat bledost, opocení, pocit na zvracení nebo zvracení.

Bolest může být různá!

Podle učebnic by měla bolest "od srdce" vypadat typicky: tupá, za hrudní kostí a vyzařuje do levého ramene. Bolest se obvykle rozvíjí v průběhu minut, je nezávislá na poloze těla, na dýchání, výrazně se nezhorší po zatlačení v místě bolesti a nemá vztah k pohybu. Může vypadat i jinak – lidé ji často popisují jako tlak, svírání nebo pálení za hrudní kostí, další možnost je velice nepříjemně vnímané bušení srdce. Může mít i netypické umístění – vyzařovat do pravého ramene, do krku, dolní čelisti, mezi lopatky, do zátylku, zad, nadbřišku. Nenechte se zmást.

Zvracení a bolest břicha mohou být příznaky poškození srdce v dolní části. Dojde k podráždění žaludku.

Náhlá dušnost a/nebo náhlé břišní obtíže také mohou být příznaky infarktu!

Co se v těle děje?

Nejčastější závažná příčina bolestí na hrudi je způsobena postižením srdce. Léta docházelo vlivem kouření a/nebo dalších faktorů k zužování cév v celém těle. Teď se ale ucpala céva v srdci.

Srdce je sval jako každý jiný a jako takový potřebuje zásobovat krví. Ta přináší kyslík, živiny a odnáší zplodiny metabolismu. Problém nastává ve chvíli, kdy se céva, která krev přivádí, ucpe. Srdce není dostatečně prokrvené a sval začíná odumírat. Rozsah poškození závisí na několika faktorech

- jak velká céva a kde se ucpala. Postižený může během pár minut ztrácet vědomí a přestane dýchat nebo může relativně v klidu čekat na záchranku s „pouhou“ bolestí na hrudi.

- jak rychle se postižený dostane do nemocnice, kde mu cévu zprůchodní. Do jednoho dne lze část srdečního svalu zachránit, ale téměř bez poškození vydrží neprokrvený srdeční sval jen asi 3 hodiny. Proto je rozhodnutí volat 155 ihned opravdu důležité. Pozdější léčba ponechává na srdci jizvu - nefunkční část srdečního svalu.

Do člověka nevidíme, ani lékař bez vybavení nemůže spolehlivě vyloučit, že bolest není od srdce. Vždy voláme 155. Postiženého je potřeba uklidnit, posadit a nedovolit mu žádný pohyb. Ten zvyšuje srdeční frekvenci (srdeční práci) a tím ještě prohlubuje poškození. Má-li postižený pro tyto případy léky, přineseme mu je, ať si je sám vezme. Dále mu můžeme nechat rozžvýkat jednu tabletu Acylpyrinu. Je to lék, který snižuje krevní srážlivost („ředí krev“). Zabraňuje zvětšování sraženiny, která ucpává přívodnou cévu, a zlepšuje se proto průtok krve srdcem. Nevyléčí, ale může pomoci, aby se situace ještě víc nezhoršovala.

S postiženým zůstaneme a kontrolujeme jeho vědomí a dech. Jsme připraveni zahájit resuscitaci při ztrátě vědomí.

Podklady pro dotazy:

Kdy člověk dostává infarkt? Dostat infarkt může člověk kdykoli a kdekoli. V klidu, ve spánku, při obědě... Může napomoci zvýšená fyzická práce, rozčílení, stres. Naprostá většina infarktů ale vzniká v klidu. Člověk, který má opakovaně bolesti při námaze a teď je dostal v klidu, je vysoce ohrožen.

Je to časté? Onemocnění na podkladě ucpání cév (infarkt srdeční a mrtvice) způsobují 30% úmrtí na světě. V přežrané části světa (třeba v České republice) je to dokonce přibližně 50% z celkové úmrtnosti. S náhlou srdeční příhodou se můžeme setkat kdykoliv a kdekoliv v našem okolí.

Jaké léky můžeme podat? Pacient má často u sebe léky roztahující cévy (nitráty). Mají různé firemní názvy - Isoket, Nitromint, Nitrospray, Nitrangin, Cardiket, Dinisin.... Prvním lékem tohoto typu byl nitroglycerin - "tabletka pod jazyk". Z cév v ústech se lék vstřebává rovnou do krve. Díky roztažení cév se sníží tlak krve a zlepší se plnění srdce. Nyní jsou hlavně ve formě sprejů, které se stříkají rovněž pod jazyk. Účinek se dostaví za 2-5 minut. Dávku lze 2-3x opakovat po pěti minutách. Pokud bolest po podání léku nepřejde nečekejte a volejte 155.

Zásadně podáváme jen léky, které má pacient u sebe. Rozhodně nepoužíváme jiné spreje (léky pro astmatiky zatěžují srdce). Acylpyrin je jednou ze dvou výjimek v první pomoci.

Můžeme se opravdu při infarktu zachránit kašláním? - Jedná se o hoax (zpráva, lavinovitě se šířící po internetu od roku 1999) Stručná odpověď: Ne, nucené kašlání je při bolesti na hrudi naopak nebezpečné, nedělejte to. Do hloubky:

1. Kdo dokáže zpozorovat a hodnotit svoje bolesti na hrudi nemá ještě zástavu srdeční, ale infarkt už začal.
2. Pokud začnete při nastupujícím infarktu intenzivně kašlat, určitě poškozené srdce přetěžujete a můžete jeho zástavu naopak vyvolat.
3. Při skutečné zástavě srdeční může kašlání prodloužit zbývající dobu zachovalého vědomí z 10 vteřin na 20. Rozhodně nemůže kašlající skoromrtvý dojet do nemocnice.

Vykašlejte se na kašlání, zastavte a volejte o pomoc.

MUDr.Ondřej Franěk k tomuto mýtu

Co se bude dít po převozu do nemocnice? Při jasných známkách na EKG je pacient většinou převezen na katetrizační sál. Zde mu zavedou tenkou trubičku do tepny na třísle a nasondují ucpanou cévu, kterou se pokusí opět zprůchodnit. Zákrok není zatěžující, dělá se v místním znecitlivění. Podle stavu srdce to dopadne hůře či lépe, ale otevřením cévy se vždy část srdečního svalu zachrání.

Když má někdo vyšetřené srdce, tak přeci nemůže dostat infarkt? Dobrodušné sdělení "Máte srdce jako zvon" je matoucí. Vyšetření srdce mluví vždy o současné funkci svalu. Cévy, které do srdce přivádějí krev mohou být poškozené, ale dosud přivádějí dostatek krve. Situace se může změnit v průběhu hodin. Někteří úzkostní pacienti volají záchranku pravidelně týden po týdnu. Stejně jim ale se skřípěním zubů natočíme EKG a v naprosté většině je i odvezeme na rozbor krve.

Co jiného by nás mohlo na hrudníku bolet? Nejčastěji se tak projevují blokády žeber a obtíže žaludku a jícnu. Jenže i lékař bude chtít nejprve natočit elektrický záznam srdeční činnosti - elektrokardiogram (EKG), než Vám řekne "od srdce to není".

Základní informace pro lektory

Infarkt je poškození tkáně sníženým přívodem krve. V textu se slovo používá pro infarkt srdečního svalu (lat. infarkt myokardu). Infarkt vzniká na základě poškození cévy, které se vyvíjí roky před tím.

Ateroskleróza neboli hezky česky kornatění tepen, je proces, který postihuje cévní stěnu, zužuje její průsvit a zvyšuje pravděpodobnost infarktu. Kouření a/nebo vysoký krevní tlak může porušit cévní stěnu. Tuky (které jsou v krvi často zvýšené u obézních lidí) začnou pronikat do cévní stěny a usazovat se tam. Dráždí cévní stěnu a ta reaguje tvorbou vaziva. V dutině se začnou tvořit vazivové pláty v centru bohaté na tuky. Tyto pláty se postupně zvětšují a mohou cévu úplně uzavřít, nebo prasknou nasedající krevní sraženina ucpe cévu ihned.

Kornatění cév začíná po dvacítce a pokračuje různě rychle podle rizikových faktorů. V pozdějším věku mnoho z nás nemá pružné cévy, ale tuhé zvápenatělé trubičky.

Rizikové faktory: zvyšují pravděpodobnost, že bolest na hrudi je opravdu od srdce. Některé může člověk sám během svého života ovlivnit. Patří mezi ně kouření, obezita, vysoký krevní tlak, cukrovka. Zbylé neovlivníme. Je to věk, pohlaví a rodinná zátěž.

Proč jsou rizikové?

• věk – změn ve stěně cévní postupně přibývá s věkem, začínají již v dětství, klinicky se onemocnění ale projeví až v dospělosti. Křivka výskytu infarktu pak s každou dekádou stoupá. Infarkt pod 30 let přestává být bohužel vzácný.
• pohlaví – ženy jsou chráněny pohlavními hormony, hlavně estrogenem, tudíž před menopauzou (ukončení menstruace) je u nich výskyt infarktu vzácnější. Poté se četnost výskytu u obou pohlaví vyrovnává.
• vysoký tlak krve – namáhá stěnu cév. Čím víc je céva vysokým tlakem zatěžována, tím větší riziko, že dojde k jejímu mechanickému poškození.
• obezita – ruku v ruce s váhou většinou stoupá hladina cholesterolu v krvi. Pokud dojde k poškození cévní stěny, cholesterol se zabudovává dovnitř a vznikají ateromové pláty.
• rodinná historie – vrozené zvýšení hladiny cholesterolu může být i u hubených, zajímá nás tedy jestli se někdo z rodiny neléčí se srdcem nebo na mrtvici.
• kouření – kouření se na celém procesu aterogeneze výrazně podílí. Navíc po každé vykouřené cigaretě se nám cévy na nějakou dobu stahují. Nenechte proto člověka s bolestí na hrudi kouřit. Stažená céva znamená menší prokrvení srdečního svalu a prohloubení poškození.
• cukrovka – u cukrovkářů je až 3x větší riziko vzniku infarktu. Jejich cévy jsou dlouhodobě poškozované zvýšeným množstvím cukru v krvi.

Řetěz přežití u srdečního infarktu Pro názorné vysvětlení je vhodné použít jeho grafické znázornění. První 3 články představují základní podporu života u dospělých (Basic Life Support - BLS), poskytuje svědek zástavy. Poslední článek tvoří rozšířenou odbornou podporu života (profesionální) (Advanced Life Support - ALS), poskytuje ZZS a následně specializovaná pracoviště nemocnic.

1. Včasné rozpoznání naléhavosti případu a včasné přivolání Zdravotní záchranné služby ZZS (155). Zajišťuje laický zachránce.
2. Včasná resuscitace při srdeční zástavě, která může zvýšit šance na přežití při náhlé srdeční zástavě s fibrilací na dvoj až trojnásobek. Zajišťuje laický zachránce.
3. Včasné dodání léčivého elektrického výboje může při zahájení do 3 - 5 minut od zástavy zvýšit šance na přežití o 50 až 75%. V případě dostupnosti automatického externího defibrilátoru (AED) zajišťuje laický zachránce, jinak Zdravotní záchranná služba (ZZS).
4. Včasná pokročilá podpora života (ALS) poskytovaná ZZS. Zajišťuje Zdravotní záchranná služba (ZZS), případně další záchranné služby (HS, VZS ČČK, HZS …) a následně specializovaná pracoviště nemocnic.

Při dobré činnosti ve všech 4 na sebe navazujících článcích přežití je možné tyto stavy stabilizovat a omezit další poškození organizmu postiženého. Celková pevnost řetězu přežití je ale dána pevností nejslabšího článku řetězu. V naléhavých situacích nemohou ostatní články řetězu nahradit nečinnost nebo pouze naznačenou činnost kteréhokoliv článku!

Další informace pro zvídavé lektory

Charakteristiky jiných bolestí - ale stejně to NECHTE NA DOKTOROVI

• Páteř – bolest má spíš bodavý charakter a existují úlevové polohy (v některé poloze je bolest lepší, v některé horší)
• Skloubení hrudní kosti a žeber – pokud na místo bolesti zatlačíme, bolest se zhorší.
• Ramenní kloub – bolest se zhoršuje při pohybu, popř. po zatlačení na bolestivé místo.
• Jícen, žaludek – vazba na jídlo či polohu těla.
• Plíce – bolest je horší při nádechu, více jsou vyjádřené dechové obtíže.

Podle údajů České společnosti podpory zdraví umírá na srdeční zástavu v České republice ročně 20 000 lidí.

Pokud člověka s infarktem začneme resuscitovat do 3 minut, má šanci na přežití 60%. Pokud začnu po třetí minutě, je pravděpodobnost úmrtí 60%. Cobba et al., Dítě

Cholesterol se v krvi vyskytuje v několika formách. „Špatný“ je zejména LDL cholesterol. Skoro každý obézní má LDL cholesterol vysoký. Existují ale i hubení lidé, kteří mají vysoký cholesterol. U nich je to dáno vrozenou poruchou zpracování tuků.

Až 10% infarktů je klinicky němých, tzn. člověk necítí žádné obtíže. Výskyt roste s věkem postiženého. Častější je u cukrovkářů.

Použití viagry a následné užití nitrátů (pán se na sex připraví a pak dostane námahovou bolest) vede k razantnímu poklesu tlaku a mdlobě. Někdy to může zhoršením prokrvení srdečního svalu infarkt přímo vyvolat. Viagra není vhodná pro lidi se srdečním onemocněním, nikdy se nesmí kombinovat s nitráty.

Metodika:

Jedno z témat, kdy učíme absolventa nemyslet a volat. Především je zapotřebí rozptýlit obavy ze "zbytečného poplachu". Myšlenkové propojení příznaku bolesti na hrudi s okamžitou zástavou srdeční a následnou resuscitací podporuje jak včasné volání (při "pouhé" bolesti), tak i případnou záchranu života.

Celé téma lze začít mikrosimulací 1:1

Všichni simulanti mají příznaky infarktu (bolest na hrudi, která nemizí a začala náhle, náhle vzniklá dušnost, zvracení bez příčiny). K tomu můžeme každému z nich přidat nějaký rizikový faktor. Někdo z nich kouří, někdo se léčí s vysokým tlakem, někdo bere léky na cholesterol .... Jedna bolest může být typická "od páteře". Pro starší studenty můžete zařadit i kombinaci viagra a následný sprej pod jazyk (vedoucím příznakem je mdloba).

Všichni účastníci by měli dojít k tomu, že je rychle potřeba volat 155. Zdůrazníme, že je lepší volat než pohřbít srdcaře pod diagnozou "zaražené větry".

Infarkt je ideální pro působivou simulaci 1:1. Je vhodné použít historky s úspěšnou resuscitací.

Poslední výstřel a další výkřiky

Poslední výstřel

• Jakákoli bolest od pasu nahoru může být od srdce!
• Acylpyrin a klid!
• Buď připraven resuscitovat!

Autoři Líba Ourodová, Robert Pleskot a Karel Štěpánek

NÁPADY, ZKUŠENOSTI A POSTUPY POPISOVANÉ NA TĚCHTO STRÁNKÁCH JSOU VYZKOUŠENY NA KURZECH ZDrSEM - výuka první pomoci zážitkem