Druhý krok - bezvědomí až resuscitace

Autor Kristýna Schnáblová, Karel Štěpánek a Robert Pleskot

Souhrn pro lektora

Postup u bezvědomí je zažitý trénink. Nelze jej nacvičit za hodinu a i dobře naučený se ztrácí během dvou let. Sanitka tento krok nenahrazuje, vše podstatné (udušení, odumření mozku) se odehraje do několika málo minut. Následující odstavec je primárním obsahem výuky, všechny další informace ve výkladu nesmí zamlžit základní postup

Druhý krok v základních bodech pro studenty

Nereaguje na oslovení a silný podnět?

• křič o pomoc

• zakloň hlavu a zkontroluj dýchání

Nedýchá normálně?

• volej ZZS na 155

• ihned stlačuj prostředek hrudníku - frekvence 100/min, alespoň 5 cm do hloubky

• (případně) po každém 30. stlačení 2x vdechni a pokračuj ve stlačování

• u dětí začni pěti dechy. ZZS volej až po 1 min (asi 3 cykly)

• pokud se nezačíná bránit, pokračuj

Informace pro studenty

Tyto informace jsou postupným komentářem k jednotlivým ukázkám a nácvikům. Přednáška musí být proložena ukázkami! Skripta str. 13-16, plakát „Tři kroky“.

Je při vědomí? Bezvědomí není opak od vědomí, jsou to dva konce plynulého spektra. Čtyřstupňová stupnice stavu vědomí BOReC nám pomůže v rozhodování. Bdělý člověk je jasně odlišitelný od bezvědomého - dívá se na nás, pohybuje se celý, nebo alespoň očima. Oslovitelný člověk zareaguje na pouhý zvukový podnět - odpoví, nebo se pohne. Reakce na bolestivý podnět je dokladem zachovaného dýchání - alespoň některé funkce mozku jsou v pořádku. Tuhý jak Cep je člověk nereagující ani na silný podnět.Zásadní informací je dobrá reakce na oslovení (odpověď, pohyb)- nemusíme ihned kontrolovat dech.

Začni oslovením. Pokud postižený odpovídá na oslovení, máme problém s oživováním vyřešený, resuscitovat nebudeme. Aby člověk mluvil, potřebuje mít v pořádku všechny základní životní funkce – vědomí, dýchání i fungující krevní oběh. Pokud však nereaguje na oslovení, zkusíme silnější podněty – zatřesení rameny (s přihlédnutím k možnému mechanismu poranění páteře).

Silnější bolestivý podnět není v Guidelines 2010 doporučen. Lze ale použít tlak na čelistní kloub pod ušními lalůčky, stisknutí trapézového svalu, nebo tlak pohybujících se kloubů našich prstů přes jeho hrudní kost. Člověk, který reaguje jen na bolestivé podněty je přímo ohrožen na životě – může přestat dýchat. Člověk, který nereaguje na nic, možná již nedýchá.

Křič o pomoc. Kdokoliv přiběhne, může významně pomoci. Více zachránců si dělí úkoly na počátku – jeden volá na ZZS, druhý již nerušeně zahajuje stlačování hrudníku. Později se v resuscitaci střídají a nedochází tak k jejich rychlému vysílení.

Dostatečný záklon! U bezvědomého člověka ležícího na zádech je zásadní zprůchodnění dýchacích cest. Bezvědomý má povolené svalové napětí, a pokud leží na zádech, vlivem gravitace se kořen jeho jazyka opírá o zadní stěnu hltanu a ucpává tak dýchací cesty. K jejich zneprůchodnění stačí nepatrný posun jazyka o několik mm. Zakloníme hlavu postiženého tlakem jedné svojí ruky na jeho čelo a tahem prstů druhé za bradu postiženého směrem vzhůru. Tahem svalů, kterými je jazyk upnut k čelisti dojde k jeho odtažení od zadní strany hltanu a k otevření dýchacích cest. Poté pohledem a poslechem zjišťujeme, zda postižený normálně dýchá. Hlavu je nutné v zakloněné poloze držet, pustíme-li ji, dýchací cesty se opět uzavřou. Zcela zbytečné, nebezpečné a navíc velmi obtížné (jazyk klouže) je vytahování jazyka prsty.

Co to je normální dýchání? Slyšíte proud vydechovaného vzduchu, vidíte jak se pravidelně zvedá hrudník, popř. cítíte na své tváři nebo ruce proud vydechovaného vzduchu. Je doporučeno, aby primární kontrola dýchání netrvala déle než 10 s, nicméně je velmi vhodné těchto 10 s využít. Při normálním dýchání člověk za 10 vteřin vydechne alespoň 2x.

Po uvolnění dýchacích cest záklonem normálně dýchá. Nereaguje na bolestivý podnět? Vysoce riziková situace, neustále držíme hlavu v záklonu a kontrolujeme dýchání.

Jak vypadá nenormální dýchání? U více než poloviny osob se zástavou srdce (tj. klinicky mrtvých, medicínsky s náhlou zástavou oběhu ) se vyskytuje tzv. terminální neboli lapavé dýchání. V prvních minutách po pádu (ztrátě vědomí) se postižený občas „jakoby zhluboka“ nadechne. Jedná se o reflexní stahování dýchacích svalů při již nefungujícím oběhu.

Charakteristiky lapavého dýchání:

sotva znatelně nebo chrčivě

"lape po dechu" jako kapr

čas od času se zhluboka nadechne

v nápadně dlouhých intervalech

postupně mizí

Dýchat jako kapr není normální!

Zavolej záchranku – tel. 155. Jste-li zcela sami, začněte resuscitaci dospělého až po zavolání 155. Zdravotníci s vybavením budou na cestě a obnoví funkci zastaveného srdce. Samotným stlačováním hrudníku srdce dospělého člověka "nenahodíš" jen mu pomůžeš dožít se záchrany. U dětí a tonoucích je vhodné resuscitovat přibližně jednu minutu a pak teprve přerušit resuscitaci a volat. Více viz resuscitace dětí.

Začni ihned! Náhlý kolaps nebo křeče, žádné projevy života, „mrtvolný“ vzhled, namodralá barva, nedýchá vůbec nebo nedýchá normálně (viz výše) – toto jsou příznaky náhlé zástavy oběhu; šanci na přežití zvyšuje pouze včasná náhrada funkce srdce zevní srdeční masáží – stlačováním hrudníku.

Mačkej hodně, celkem rychle. Základním úkolem všech zachránců je provádění stlačování hrudníku, frekvencí 100 stlačení za 1 minutu, do hloubky nejméně 5 cm a s co nejmenším přerušováním. Stlačujeme prostředek hrudníku, prakticky na spojnici mezi bradavkami, v dolní polovině hrudní kosti (nikoliv na jejím konci). Poklekneme vedle postiženého a přiložíme hranu (patu) dlaně jedné ruky, přes ni pak hranu druhé dlaně, propneme lokty, nakloníme se nad postiženého rameny a mačkáme do hloubky alespoň 5cm. Pohyb vychází z celého našeho těla. Mezi stlačeními je třeba hrudník uvolnit, ruce z něj ale nesundaváme. Správná frekvence je alespoň 100 stlačení za 1 minutu, ale nemá přesáhnout 120 / min.

Umělé dýchání je doporučeno zachráncům, kteří byli v této technice procvičeni. Po 30 stlačení hrudníku nejprve provedeme známým způsobem záklon hlavy, ponecháme ale i při tahu za bradu pootevřená ústa zachraňovaného. Poté obemkneme svými rty ústa postiženého, prsty ucpeme jeho nos a provedeme normální (co se objemu,rychlosti a prudkosti týče) výdech do postiženého, aby se jeho hrudník zdvihl. Další vdech následuje po poklesu hrudníku. Celková doba dvou umělých vdechů nemá přesáhnout 5 s. Po druhém vdechu okamžitě pokračujeme ve stlačování, aby přerušení cyklu bylo co možná nejkratší.

Nepřerušuj! Cyklus 30:2 (30 stlačení ku 2 vdechům) provádíme do příjezdu ZZS (dokud mě opravdu někdo nevystřídá!) nebo do našeho úplného vyčerpání. Nekontrolujeme životní funkce, lapavé dýchání se při správném postupu udržuje nebo objevuje často.

Stlačování hrudníku a umělé vdechy přerušíme, pouze pokud se postižený začne probouzet: hýbat se, otevírat oči, normálně dýchat, ukončíme oživování. Pokud zůstává v bezvědomí ale normálně dýchá, udržujeme záklon hlavy a dech neustále kontrolujeme. Pozor, při dobře prováděné masáži se mohou objevit lapavé dechy (viz výše). Přerušení kvůli zpozorování nádechu je chyba! Člověk, který se stlačování nebrání vaši pomoc potřebuje!

Dýchej málo. Zahájení resuscitace masáží prolomí tvůj vlastní strach. Při náhlé ztrátě vědomí u člověka je potřeba hlavně rozpohybovat stojící krev. Protože před zástavou postižený dýchal, krev obsahuje dostatečné množství kyslíku, pouhé stlačování hrudníku bez dýchání je tedy možné.

 

Pokud se při umělém vdechu nezdvihá hrudník, je třeba před dalším postupem zkontrolovat dutinu ústní a odstranit případné překážející předměty, poté zkontrolujeme dostatečný záklon hlavy, ale nepokoušíme se o více než dva vdechy - ať už se vdech podaří nebo ne, po dvou pokusech se vrátíme ke stlačování hrudníku.

Pouze stlačování hrudníku je doporučeno, pokud zachránce není v KPR trénovaný, nebo není schopen či ochoten dávat umělé dýchání. U dětí a tonoucích je lepší začít 5 vdechy a pokračovat v dýchání i během masáže.

Podklad pro odpovědi na dotazy studentů

Jak poznáme zapadlý jazyk? Jak hluboko může jazyk zapadnout? Může člověk spolknout jazyk? Zapadnutí jazyku není pohledem do úst rozeznatelné - špička jazyka je stále na stejném místě. Je možné slyšet "chrápání", nebo je dýchání lapavé a po záklonu se utiší a prohloubí. Posun kořene jazyka je jen o několik milimetrů, jazyk nelze spolknout.

Proč se již neměří tep? Co když člověku tepe srdce a my ho začneme mačkat? Měření tepu má velké riziko falešně pozitivního výsledku - hmatáme svůj vlastní pulz na člověku se zástavou srdce. Ve stresu je tato chyba častá i u profesionálů. Tepající srdce neohrozíme stlačováním hrudníku. Pravděpodobnost, že člověku tepe srdce a nereaguje na stlačování hrudníku je velmi malá.

Jak reakce na bolest prokazuje, že člověk dýchá? Při reakci na bolest musí být mozek dostatečně zásobován kyslíkem, proto jakákoliv pohybová reakce na bolest dokazuje dostačující funkci srdce i plic.

Střecha drží, jen pokud stojí oba sloupy

Má to vůbec cenu?Laická pomoc v případě náhlé zástavy oběhu je velmi důležitá. Má to cenu! Jednoho z deseti mrtvých navrátíte resuscitací k plnohodnotnému životu. Udává se, že šance na přežití pacienta klesá o 10% každou minutu od zástavy, takže po 10 minutách bez zahájení KPR se jeho šance na přežití nulová. Žádná záchranka na světě nemůže být u postižených takto rychle.

Jak se vlastně srdce nahodí? Ve skutečnosti srdce nenahodíme, srdce se rozběhne samo. Buď vůbec nestálo, nebo potřebovalo elektrický výboj k obnově činnosti. Z hlediska záchrany je nejnadějnější situace, když se srdce nezastaví úplně. Na počátku dušení (tonoucí a malé děti) srdce může ještě velmi pomalu pracovat. Jeho výkon je nedostatečný, člověk je zcela v bezvědomí a nepokouší se dýchat. Prodýchání a stlačování hrudníku umožní srdci se rozběhnout naplno. "Probuzení" při srdeční masáži znamená, že srdce naštěstí nestálo, jen potřebovalo na chvíli pomoci. Zástava srdce u dospělých je způsobena poruchou rytmu, která je odstraněna až elektrickým výbojem. Srdce ale musí být schopné se opět samo rozeběhnout.

Neublížím stlačováním už tak nemocnému srdci? Při srdečním infarktu právě nejčastěji dochází k fibrilaci komor - srdce se nestahuje pravidelně, jen se chvěje a není schopné přečerpávat krev. Včasné podání elektrického výboje "vyresetuje" srdeční buňky a umožní srdci přejít na normální rytmus. Správně prováděné stlačování hrudníku a umělé vdechy „pouze“ nahrazují činnost srdce, a umožňuje tak postiženému této léčby se vůbec dožít. Více viz kapitola Automatický externí defibrilátor.

Co když je k dispozici defibrilátor? Pokud je dostupný automatický externí defibrilátor (AED), je vhodné jej donést. Nikdy ovšem není fyzicky možné ihned defibrilovat. Vždy je kratší či delší pauza, než bude případný přístroj nalezen, přinesen a připraven. Proto je nutné začít se stlačováním hrudníku. "Kouzelná bedýnka vyřeší všechno" je mýtus.

Pomůže elektrický výboj vždycky? Srdce musí být schopné samo pracovat. Při těžkém poškození srdečního svalu infarktem, ale třeba i vykrvácení není defibrilace účinná.

Masáž srdce - čím rychleji, tím lépe? Ne, opravdu se nesnažte o víc než maximálně 120 stlačení/min. Při vyšší frekvenci není dostatečný čas na opětovné naplnění srdce krví a klesá tak účinný srdeční výdej (objem za jednotku času).

Kdy resuscitaci nezahajujeme? Důvody nezahájení resuscitace jsou následující: konečné stadium nevyléčitelného onemocnění, jedná-li se o poranění neslučitelné se životem, nebo jsou přítomné jasné známky smrti (posmrtná ztuhlost, hnilobné a rozkladné změny). V případě nebezpečí pro zachránce či ostatní zraněné je rovněž možné resuscitaci nezahájit.

Váhání nebo odpor k zahájení KPR je spojen zejména s dýcháním z úst do úst; důvodem je strach z infekce, estetická zábrana či sociální a náboženské důvody (tabu intimního dotyku). V tomto případě je třeba provádět pouze nepřímou srdeční masáž, která je v prvních minutách naprosto dostačující. Nejhorší je nedělat nic. Stejně tak neúčinné je pouze čekat na příjezd ZZS a domnívat se, že zavoláním jsem udělal možné maximum.

Proč se to pořád mění? Dříve jsme se učili jiná čísla. Resuscitace je stará 60 let a původně byla vymyšlena jen pro utopené. Zpracování neustále probíhajících vědeckých studií umožňuje nacházet lepší postupy. Cílem doporučení (Guidelines) je dát šanci na přežití co největšímu počtu osob postižených náhlou zástavou oběhu. Toho lze dosáhnout zejména co největším zjednodušením této metody a jejím plošným rozšířením.

Proč není potřeba před masáží zaklánět hlavu (jak postižený dýchá při "topless" masáži)? Během masáže se hlava pohybuje (poskakuje po podložce), ale dýchání neprobíhá.

Kdy kontrolovat životní funkce? Jen pokud se pacient aktivně pohybuje. Samotné dýchání není důvodem pro přerušení stlačování hrudníku.

Základní informace pro lektory (pracovní text)

• Anatomie hrudního koše a břicha - průřez hrudníkem, srdce je umístěno hlavně pod hrudní kostí, jeho hrot se opírá o hrudní stěnu vlevo
• Anatomie jazyka - tvar houby, vyklenutí kořene
• Efekt resuscitace - nasávání pasivním rozvinováním stlačovaného hrudního koše, průtok krve je zajištěn funkcí chlopní
  • Po vzniku zástavy pro komorovou fibrilaci klesá tlak v arteriálním řečišti postupně po exponenciále, a vyrovnání tlaků mezi aortou a pravým srdcem trvá přibližně 5 minut (samozřejmě pokud není zahájena masáž). Během resuscitace je v koronárních tepnách při kompresi retrográdní průtok, zatímco k plnění tepen dochází ve fázi dekomprese. Průtok krve v krkavicích postupně stoupá cca minutu (pokud není masáž přerušena), než dosáhne stálé úrovně. I krátké přerušení masáže vede ke strmému poklesu k nule a opět asi minutu trvá obnovení původní úrovně. Andreka et al, Current Opinion in Critical Care 2006

• Příčiny zástavy srdeční - nejčastěji se jedná o tzv. infarkt (ischemickou chorobou srdeční). Zástava srdce může nastat také jako konečný důsledek při nedostatku kyslíku (dušení, topení), při ráně elektrickým proudem, při iontové nerovnováze, otravou některými látkami, v pokročilém stadiu šoku či u lidí s poruchami srdečního rytmu.

Náhlá zástava oběhu je jednou z nejvýznamnějších příčin náhlých úmrtí, přičemž její výskyt se odhaduje na 60 – 100 případů na 100.000 obyvatel a rok (pro srovnání, incidence úmrtí na následky dopravních nehod je asi desetinová).[1]

Přežití do propuštění z nemocnice (v soběstačném stavu) je v Evropě průměrně 10,7% u všech zástav a 21,2% u zástav, kde prvním zachyceným rytmem byla fibrilace (míhání) komor.

V Praze byla úspěšnost v roce 2010 16% ze všech zástav. Je to pravděpodobně způsobeno aktivním přístupem dispečerek linky 155. Díky telefonicky asistované neodkladné resuscitaci je schopno zahájit masáž téměř 70% svědků zástavy. Bez podpory na telefonu je počet resuscitujících celosvětově pod 20%.

• Úspěšnost resuscitace však bývá nadsazována v médiích a dokonce i zdravotníky
• Efekt lapavých dechů
  • Lapavé dechy (agonální dechy, gasping) napomáhají k výměně vzduchu, pokud pacient lape pravidelně po dechu, je možné resuscitovat bez dýchání a je to možná efektivnější.
• Je možné poranění u "zbytečně" resuscitovaných? Velké studie publikované v letech 2009 a 2011 neprokázaly žádné závažné poškození u „nesprávně“ resuscitovaných. U 1-2% pacientů se vyskytly komplikace typu zlomenin žebra, klíční kosti či lopatky, u cca 10% dyskomfort z pocitu bolesti hrudníku. Nebyl zaznamenán žádný případ poškození orgánů. Nejčastější diagnózou byla u těchto pacientů intoxikace alkoholem či drogami, v menším počtu pak křečové záchvaty, kolapsy, hypoglykémie a cévní příhody mozkové. Rizika spojená s případným poškozením nemocného při resuscitaci zahájené v neindikovaných případech jsou proto naprosto zanedbatelná ve srovnání s možnými důsledky nezahájení resuscitace u pacientů, kteří náhlou zástavou oběhu skutečně mají.

• Metodicky problematické body

1. Termín resuscitace, masáž srdce, KPR - doporučujeme používat popisných názvů (viz níže)
2. Zapadnutí jazyka (viz dotazy)
3. AED (Automatický Externí Defibrilátor) - samostatná kapitola, v současných podmínkách ČR jsou AED dosud málo dostupné
4. Mýtus, že dýchání "již není doporučeno" velmi razantní vyjádření dr.Fraňka
5. Stabilizovaná poloha (viz samostatná kapitola)
6. Zahájení a ukončení resuscitace - vydržte do příjezdu ZZS, ale po půl hodině je naděje malá

Metodika pro lektory

Dramaturgická poznámka

Schopnost reagovat na situaci, kdy se náhle ocitneme u člověka ležícího v bezvědomí, je hlavní dovedností, kterou by měl účastník kurzu PP získat.

Jde o dovednost, kterou je nutné v lidech upevňovat opakovaným nácvikem, doslova drilem. Nejde jen o to, aby lidé pochopili, jak se to dělá, ale aby si to i zažili a ideálně co nejvíce zautomatizovali.Pokud má člověk reagovat bez přemýšlení, potřebuje opakovanou praxi.

Nácvik je vždy postupný, doplňovaný výkladem. Druhý krok se nenaučí přednáškou! Nácviky opakovaně zařazujeme v průběhu celého kurzu. V pojetí ZDrSEMu trvá ideální kurz tak dlouho až se účastníci naučí druhý krok. Je nutné, aby si každý účastník vyzkoušel celý postup u bezvědomého (viz shrnutí na počátku této kapitoly), kolikrát je to jen možné, nejprve čistě tréninkově a v klidu, později v různých situacích, které zvyšují míru stresu zachránce. Za zcela minimální počet pokládáme čtyři opakování kompletního přístupu k bezvědomému v průběhu kurzu. Ať už v případě tématu „přístup k bezvědomému“ zvolíte jakýkoli způsob výuky, vždy je nutné postup účastníkům kurzu předvést celý v reálném čase.

Jde-li o kurz tak krátký, že to není možné, pokládáme za nevyhnutelný důsledek, že v jeho průběhu nedojde k dostatečnému zafixování této základní dovednosti. Vzhledem k názornosti doporučujeme zařadit alespoň výukové video resuscitace belgických hasičů záchranářů. Delší kurzy mohou tohoto videa použít pro shrnutí tématu u již nacvičeného postupu.

V 40 hodinových kurzech ZDrSEM nacvičujeme postup ve třech fázích.

1. Nácvik jednotlivých dovedností vyjma samotné resuscitace a celého postupu normálně dýchajícího bezvědomého. Tím se postup zafixuje bez přetížení posluchačů otázkami kolem resuscitace. Nedoporučujeme zde nacvičovat stabilizovanou polohu. V této fázi je vhodné použít nácvikový drill dle ERC. Viz kapitola Metodika nácviku ERC.
2. Nácvik resuscitace, kdy je již drillován postup od oslovení a volání ZZS.
3. Opakované provádění celého postupu v různých situacích. Student neví, zda simulující bude nebo nebude normálně dýchat.

Přehled procvičování 2.kroku během 40 hod kurzu

• Předvedení lektorem v reálném čase
• Komentované předvedení lektorem
• Nácvik oslovení,podnět-záklon-kontrola dechu
• Nácvik nebo mikrosimulace (každý zažije nejméně jednu při vystřídání 1:1)
• Nácvik kvality resuscitace dospělého 2´
• Nácvik na výdrž resuscitace dospělého 15´
• Simulace Náhlá zástava oběhu (vteřina pravdy lektor:jednotlivě všichni účastníci) )
• Mikrosimulace (každý 2-4x, při dvojím vystřídání 1:1)
• Konfrontace dvou až čtyř studentů před celým kurzem ("Lektor v bezvědomí", dohoda s účastníky předem)
• Konfrontace menší skupiny ("Až uslyšíš hvízdání" každý student jednou)
• Zastávka kolotoče (jeden pracuje, 1-2 členové skupinky jej sledují)
• Součást velké simulace (asi jeden z pěti)
• Zkouška (obvyklou součástí je zahájení resuscitace u nedýchajícího bezvědomého)

Celkem asi 4x pasivní sledování, 6x aktivně zkouší, 3x simulace

Zážitkový úvod tématu

Pokud to délka kurzu dovoluje, není od věci volit jako první simulovanou situaci 1:1 „bezvědomého“, kdy účastníci mohou „na vlastní kůži“ pocítit, jak špatný pocit je stát nad někým a nevědět, co mají dělat. V rozboru je možné zmínit zásadní roli kontroly dechu. Vyznění pro účastníka by mělo být motivující, takové, že po kurzu již podobnou situaci bude umět řešit, že mu poskytneme návod, doslova kuchařku na to, jak v podobných situacích postupovat.

Předvedení v reálném čase

Je nutné, abychom postup přístupu k bezvědomému ukázali v celku (ideálně na živém modelu, nouzově na tom resuscitačním), než ho začneme podrobněji rozebírat. Předvádíme plynule, tedy bez komentáře. Po provedení lze zdůraznit, že plynulý postup netrvá déle než dvacet vteřin do rozhodnutí zda resuscitovat.

Předvedení by mělo být co možná dokonalé, důležitá je volba místa (aby lidé opravdu viděli), i opravdu přesné dodržení detailů (jako například 10s kontrola dechu). Všechny následující ukázky, všech lektorů na kurzu, by měly pokud možno přesně odpovídat té první. To se týká zejména způsobů kontroly dechu (zda před ústy bezvědomého je naše ucho nebo ruka, případně která). Jakékoli rozdíly, byť jsou různé varianty stejně dobré a zmíněné být mohou, účastníky zbytečně matou. Na druhou stranu, pokud účastník na kurzu předvede nějakou srovnatelnou variantu (třeba jiný bolestivý podnět, než který „propagujeme“ my), není možné to hodnotit negativně. Před dalším studiem si pečtěte kapitolu Metodika nácviku ERC.

Slovní popis postupu jako celku

Slovní popis doprovázíme ukázkami, dobré je celý postup ukázat rozfázovaný, doplněný stručným komentářem v rozsahu souhrnu. Vysvětlíme, že v případě přístupu k bezvědomému by mělo jít o rutinu, že cílem je, aby si předvedený postup co nejvíce zafixovali a že ho chápeme jako z hlavních výstupů celého kurzu.

Bolestivý podnět a jeho nácvik

Na rozdíl od kontroly dechu a záklonu hlavy se nejedná o klíčovou dovednost. V současných závazných doporučeních je pouze "shout and shake" - důrazné oslovení a zatřesení rameny.

Je nutné vysvětlit důvody, proč ubližujeme bezmocným.

1. zvýšení vlastní bezpečnosti - při následující kontrole dechu se přece jen přibližujeme do velké blízkosti člověka, o jehož stavu a případných úmyslech nic nevíme, rozepínáme mu bundu atd.
2. zjištění stavu všech životních funkcí najednou - kdo nereaguje na bolest, nebude reagovat ani na dušení při zapadnutí jazyka. Kdo na bolest cíleně reaguje, ten dýchá dostatečně a srdce mu tedy bije.

Je možné vyjmenovat (s průběžnou demonstrací) různé bolestivé podněty, ale dále používat jen jeden. Nicméně užijí-li účastníci v průběhu kurzu jiný užívaný či námi dříve zmiňovaný, nelze to hodnotit jako chybu. V případě velmi krátkého kurzu je vhodné ukázku i nácvik vynechat, pouze doporučit zatřesení ležícím člověkem.

V průběhu kurzu je dobré poukázat na to, že ač v simulacích jsou velmi dobří herci schopni zahrát téměř cokoli, tak ve skutečnosti jsou při vědomí a nereagují-li na bolest, je podnět nedostatečný. V tomto případě není třeba se bát slova špatný. Výhoda kurzu pro účastníky – není mnoho jiných míst, kde si mohou na svých bližních beztrestně zkoušet bolestivé podněty, tak ať toho směle využijí.

Některé méně tradiční možnosti nácviku:

Lidi si stoupnou do kruhu a každý udělá bolestivý podnět svému sousedovi po pravé/levé ruce. Ti, které to nebolí, obejde lektor sám :-). Aktivita, jejíž vedlejší přínos je, že se proberou i již téměř usínající účastníci kurzu.

Demonstrace stupnice vědomí (Borec)

Lektor demonstruje (na předem poučeném a spolupracujícím simulantovi, ideálně druhém lektorovi) různé stavy vědomí a komentuje, co v daný okamžik zjistil.

Otočil se na mě odpovídá mi? Tedy je bdělý – určitě dýchá a tluče mu srdce.

Po zatřesení mi odpovídá? Možná jen spal, každopádně dýchá a tluče mu srdce.

Cíleně reaguje na bolestivý podnět? Dýchá a tluče mu srdce, ale je dobré si dávat pozor, aby se to nezhoršilo a dýchat nepřestal.

Nereaguje na bolestivý podnět? Možná už nedýchá, a pokud ano, nezbytně potřebuje záklon hlavy.

Vysvětlení záklonu hlavy, nácvik

Je možné již propojit s kontrolou dýchání. Popsat jak (jednou rukou za bradu, druhou za čelo), demonstrovat, že hlava sama v záklonu držet nebude, že je nutné ji držet po celou dobu.

Umožněte lidem, ať si opravdu vzájemně zkusí hlavy zaklánět. Může to vypadat triviálně, ale většina lidí není zvyklá s někým fyzicky manipulovat.

Je nutné počítat, že v tomto místě se obvykle objevují dvě související diskusní témata. Jedním je „zapadlý jazyk“ (vytahování jazyku, špendlení apod.)Téma je nutné vysvětlit ihned, ideálně nakreslit obrázek nebo ukázat schema ve skriptech či na plakátě. Druhým bývá riziko poranění míchy při záklonu hlavy po úrazech, které je naopak i s případným předsouváním čelisti odkazujeme na pozdější téma „páteř“, každopádně je nutné udržet téma a nenechat diskusi příliš rozproudit. Představení druhého kroku by mělo mít jasnou strukturu a jakékoli odbočky bývají pro účastníky v tuhle chvíli značně matoucí.

Dostanete-li přece jen se do situace, kdy zjistíte (a to se u druhého kroku může stát velmi snadno), že jste se s účastníky původní struktuře vzdálili, je vhodné vrátit se k původní osnově použitím opakované nekomentované ukázky přístupu k bezvědomému. Předtím stručně ujistěte své posluchače o tom, že na dotazy ještě prostor bude (bude-li), nicméně že jakékoli jejich otázky a vaše odpovědi nezmění skutečnost, že druhý krok je otázka mechanického postupu a opakovaného nácviku.

Nácvik kontroly dýchání

Zcela klíčové, nelze vynechat, nutné nácviku věnovat dostatek času. Je možné propojit s záklonem hlavy. Účastníci vždy musí skutečně kontrolovat dýchání po dobu 10 sekund. Nácvik pouze na figurínách zabraňuje koncentraci na skutečný dech figuranta.

V případě dostatku času:

zjistit u druhého člověka zda dýchá. Dejte účastníkům cca 30s, následuje krátká diskuse o tom, jak to zjišťovali a jak to dělat ještě lépe. Ukažte jim správný postup!

spočítat kolikrát se člověk nadechne za jednu minutu – výsledky napište na tabuli a společně zjistěte, jaké mají průměrně intervaly mezi nádechy

zkusit kontrolovat člověka dýchajícího pomalu, rychle, povrchně, nedýchajícího (zadržujícího dech), ležícího na břiše nebo stočeného do klubíčka.

Nejčastější problém bývá příliš krátká kontrola dechu(a to často i v případě ukázek lektorů). Upozorněte na delší interval mezi nádechy dospělých lidí, komentujte překotné kontroly (výkřik "nedýchá, začínám resuscitovat" ihned po položení ruky na hrudník).

V případě krátkých kurzů (kde není dostatek času na dostatečné procvičení druhého kroku)použijte výukové metody popsané v kapitole Metodika nácviku ERC, ale zařaďte alespoň krátkou nácvikovou část na živém modelu. Rozhodně se vyhněte označení příliš rychlého zahájení resuscitace za zásadní chybu. Koneckonců je vždy lépe zmáčnout hrudník zbytečně a přestat, když se dotyčný brání, než vůbec nezačít u někoho, kdo to potřebuje.

Doporučujeme nevkládat do této fáze nácvik stabilizované polohy. Po zjištění normálního dýchání ponecháváme bezvědomého na zádech a nadále kontrolujeme dýchání. Odůvodnění tohoto přístupu v kapitole Stabilizovaná poloha.

 

Lapavé dechy

Lapavé dechy nabývají na zásadním významu v oblasti diagnostiky zástavy oběhu, průběhu samotné resuscitace a možné prognózy přežití pacienta. Jejich znalost je u naprosté většiny laických lektorů mizivá a i u profesionálů, kteří nemají s resuscitacemi opakovanou zkušenost dochází k podcenění významu.

Pouze u velmi krátkých (2-4 hod kurzů) lze vystačit se základní informací "normální dýchání jsou dva nádechy za 10 vteřin", jinak vždy posluchače s lapavými dechy konfrontujte.

Demonstrujte lapavé dechy typu nepravidelných nádechů i pouhého otvírání úst. Lapavé dechy je třeba účastníkům dokonale znázornit – optimální je herecká etuda lektorova. Posluchačům předvedeme v rámci prvních přednášek. Lapavých dechů je více typů a hláška o kaprovi (který není normální), zafixuje lapavé dechy jen jako otvírání úst. Je proto nutné předvést i chrčivé nepravidelné dechy s velkými pauzami. Při předvádění (můžete použít demonstraci s jedním studentem) si v duchu počítejte do alespoň 20, než se znovu nadechnete.

Dále zařadíme videa (Masarykova Univerzita, Bondi beach - australší plavčíci), ve kterých na lapavé dechy detailně upozorňujeme. Minimálně lektor musí video předem znát, aby měl s lapavými dechy alespoň takto zprostředkovanou zkušenost. Video na stránkách http://www.cpr112.be/ rovněž obsahuje lapavé dechy (verze s CZ titulkami zde). Video projektu První pomoc prožitkem (Ve škole i mimo ni, zs) Dr.Franěk (ZZS Praha) zde velmi realisticky předvádí lapavé dechy před zahájením i během samotné resuscitace. Video obsahuje některé chyby (pomalé rozhodnutí o resuscitaci, otáčení přes pokrčený loket a není explicitně volána ZZS), ale lapavé dechy jsou z hraných videí nejlépe znázorněny.

Nácvik resuscitace

Lektor musí techniku naprosto bezchybně ovládat. Obnovujte svoje dovednosti alespoň jednou za dva roky, optimálně pod dohledem zdravotníka z oboru urgentní medicíny.

Při výkladu doporučujeme používat především popisných, srozumitelných výrazů "stlačování hrudníku, dýchání z úst do úst". "Kardiopulmonálně resuscitujeme" říká blbec, nebo zdravotnický profesionál. Laiky to mate a nemá to žádné opodstatnění. Rovněž výraz "nepřímá masáž hrudníku" je nešťastný. Masáž hrudníku vlhkým ručníkem, což je přesně to, co si část lidí pod zmíněným pojmem představí, může být doporučována při mdlobě, ale zástavu oběhu nevyřeší.

Resuscitaci vždy přednášíme v rámci druhého kroku. Výuka resucitace samostatně, bez nácviku celého postupu, vede k pochybnostem o jejím zahájení.

Zásadní je názorné předvedení v reálném čase, minimálně tři cykly stlačování hrudníku a dech. Kratší ukázka je nesmyslná. Předvede-li lektor tři stlačení a dech, názorným příkladem učí své studenty resuscitovat špatně. Student totiž opakovaně neviděl kvalitní přechody mezi dechem a stlačováním. Rovněž fixace správného rytmu a cyklu 30 : 2 je nedostatečná. Pokud nemáte fyzicky na alespoň na dva ukázkové cykly při každé přednášce, věnujte se raději obvazové technice :-).

Není vhodné přednést celý výklad před samostatným nácvikem. Na začátku předveďte postup a sdělte základní body. Přesný popis detailů navozuje pocit, že resuscitace je složitá. Přitom lidé vedení dispečerkou v rámci telefonicky asistované resuscitace jsou schopni účinně masírovat jen po jednovětém popisu. Širší výklad je vhodný v rámci diskuse ve chvíli, kdy už účastníci mají s resuscitací vlastní zkušenost.

Shrnutí resuscitace do bodů:

Mačkej hodně a celkem rychle

Nepřerušuj pokud se nebrání

Dýchej málo, s dobrým záklonem

Základem výuky je individuální praktický nácvik na figurínách. Stále hlídáme rychlost(frekvenci stlačování), hloubku stlačování a nepřerušování cyklu. V dýchání je základním problémem nedostatečný záklon a u některých figurin obtížné ucpání nosu.

Kvalita dýchání je na druhém místě, vždy se vracíme ke kvalitě stlačování.. Nedaří-li se ovšem účastníkovi do figuríny vůbec vdechnout, ukončíme jeho nácvik a požádáme ho, aby zkusil vdech samotný (obvykle stačí lepší záklon hlavy figuríny nebo lepší obemknutí jejích úst ústy).

Samotnou masáž hrudníku a dýchání zařazujeme do 4 denního kurzu minimálně dvakrát. Pokud lze nácvik zařadit jako doplňkovou aktivitu (během jiné činnosti, kdy mají někteří studenti volno) je to velmi vhodné. Na 40 hodinovém kurzu se nám standardně daří nechat každého studenta resuscitovat 2 + 15 + několik dalších minut v kuse.

Frekvenci stlačování můžeme znázornit metronomem nebo písničkou Staying alive (BeeGees), ale pouze krátce. Pro další upevnění paměťové stopy a schopnost opravovat si frekvenci samostatně je třeba opakování nácviku bez pomůcek. Lze používat i známější píseň "Rolničky, rolničky" či "Yellow Submarine" kterou si resuscitující pro korekci zpívá v duchu sám. Alternativou pro vyhořelé záchranáře je píseň Another One Bites The Dust od Queens. Pro lektora je důležité postupně nabýt jistotu v odhadu frekvence - naučte se klepat 100x za minutu (s hodinkami klepejte 25 klepnutí za patnáct vteřin)

Hloubku kompresí indikují kvalitní figuríny dostatečně, bohužel odpor hrudníku velmi kolísá od výrobce k výrobci a mění se i opotřebováním figurín. Bez alespoň jednoho kvalitního panáka je nácvik srdeční masáže neefektivní.

Je třeba poskytnout časový prostor, aby si každý účastník kurzu mohl techniku srdeční masáže a dýchání sám důkladně vyzkoušet. Vhodné je zařazení nepřerušovaného 5-15minutového tréninku celé resuscitace v jednom zachránci. Můžete použít i méně kvalitních figurín.

Nácvik druhého kroku v různých podobách (trénink, demonstrace, zařazení do simulace) by měl být na kurzu zařazen každý den. Je vhodné mít připravenou figurínu, aby při případném rozhodnutí o zahájení resuscitace mohl student realisticky pokračovat.

V rámci pravidel simulací je nutné účastníky upozornit (a ve vhodnou chvíli to raději ještě připomenout), že rozhodnou-li se kdykoli v průběhu kurzu k resuscitaci figuranta, mají pouze položit ruce na správné místo jeho hrudníku, nemačkat (!) a počkat, až zda jim lektor poskytne figurínu nebo dá jiné instrukce.

Nácvik celého postupu

K nácviku celého postupu (oslovení-bolestivý podnět-pokus o přivolání pomoci- záklon hlavy- kontrola dechu- volání 155- kontrola dýchání/KPR) přistupujeme tehdy, když už mají účastníci dobře vyzkoušené dílčí dovednosti, zejména záklon hlavy a kontrolu dechu.

Nezapomínejte, aby si základní nácviky zkusil každý v roli zachránce, nejen simulujícího.

Je vhodné, aby lektor sledoval správnost prováděného postupu. Optimální poměr lektorů ke studentům je 1 ku 2. Je těžko dosažitelný ale snažme se přecházet mezi dvojicemi a cíleně komentovat jejich práci. Pokud klesá poměr na více než 6 účastníků na lektora, je nácvik neřízený a mohou vznikat chybné návyky. V takovém případě je dobré realizovat nácviky postupně, dvojice po dvojici, za přímé kontroly lektora, i přes to, že tím vzrůstá celková časová náročnost. Je nutné si neustále uvědomovat, že jde o základní výstup celého kurzu.

Jde-li o vícedenní kurz, tak nácvik druhého kroku by měl být v různých podobách (trénink, demonstrace, simulace) zařazen každý den. Je vhodné mít připravenou figurínu, i při simulacích bezvědomí, aby při případném rozhodnutí zahájení resuscitace mohl student realisticky pokračovat.

Po té, co lidé několikrát vidí a sami si vyzkouší správný postup u bezvědomého, je vhodné do výuky zařadit postupně co nejvíce situací, v nichž se naučený postup aplikuje a dále upevní. Tyto situace je vhodné obměňovat také proto, aby byl kurz pro lidi stále zábavný a něčím nový (nikdo nemá rád mechanické opakování, i kdyby bylo sebevíce opodstatněné).

Hodnocení chyb

Fatální chyby – přehlédnutí zřejmého život ohrožujícího nebezpečí (nikoli jeho případná vědomá akceptace), nechat kolabujícího člověka spadnout z výšky na hlavu, udělat předklon hlavy, nerozpoznat lapavé dechy, nezahájení resuscitace, je-li jí třeba.

Opakovaně poukazujte na to, že (s výjimkou pro nás nebezpečných věcí) je nám v druhém kroku důvod bezvědomí poměrně lhostejný. Srdeční potíže, otrava, úraz – postup první pomoci je stejný.

Obvyklé, v podstatě drobné chyby jsou: nezeptat se simulanta v čem je problém, dokud je ještě schopen odpovídat, nedostat kolabujícího včas na zem stojí či sedí-li (pokud je pád při kolapsu alespoň částečně zachycen).

Na kurzech často dochází k rozhodnutí o zahájení resuscitace při chybějícím/nedostatečném bolestivém podnětu či po příliš krátké kontrole dechu. Při prvních stlačeních se "zachraňovaný začne bránit" (což účastníkovi sdělí lektor), a následuje ukončení resuscitace. Tuto událost nelze hodnotit jako velkou chybu, naopak občas je vhodné ocenit okamžitý začátek stlačování hrudníku.

Typické je rovněž opomenutí volat 155 v první minutě masáže. Nejlépe je nechat resuscitujícího, aby na chybu přišel sám. Je možné při nácviku pomoci studentovi otázkou "jak dlouho budete resuscitovat?". Obvykle následuje automatická odpověď "do příjezdu sanitky" a tedy i zavolání 155.

Příklady základních mikrosimulací - instrukce

1. Ležíš na zádech, nereaguješ na oslovení ani na bolest, dýchat začneš po (kvalitním) záklonu hlavy.
2. Ležíš na břiše, reaguješ na bolest zamručením, dýcháš.
3. Ležíš na břiše, nereaguješ na nic, nedýcháš.
4. Ležíš ve zotavovací poloze na boku, na nic nereaguješ, dýcháš lapavě, jednou za 10 vteřin.
5. Ležíš na zádech, poloopřený o zeď hlavou (hlavu přitlačenou na prsa), nereaguješ na bolest, dýchej mělce nezřetelně. Po záklonu hlavy se zřetelně nadechni a dál normálně dýchej.
6. Sedíš na zemi předkloněn dopředu, zhroucený, na oslovení nereaguješ, na bolestivý podnět nezřetelně mumláš. Škytáš jako bys chtěl zvracet. Ze stabilizované polohy se přetočíš samovolně na záda.
7. Ležíš na boku, stočený do klubíčka, na bolest reaguješ pohybem hlavy. Při položení na záda začneš škytat jakobys chtěl zvracet
8. Při příchodu zachránce se svezeš na zem, zkroutíš se v křeči a hned se uvolníš. Ležíš nehybně, neraguješ na oslovení ani bolestivý podnět, dýcháš mělce, občas se „kaprovitě“ nadechneš (lapneš po dechu).

Další mikrosimulace

Situace, v nichž je kromě bezvědomého přítomno i nějaké nebezpečí pro zachránce (krev, plyn, elektřina, agresivní osoba,…). V tomto případě je cílem zejména propojení s předchozím výkladem o bezpečnosti (téma První krok)

Obtížnost mikrosimulací je možné zvyšovat polohou (na břiše, v malém prostoru,…) bezvědomého, vyžadující jistou míru improvizace a manipulace s tělem při kontrole dechu.

• nedýchající bezvědomý s hlavou v předklonu na klíně bezradného kamaráda. Po záklonu dýchá.
• spadlý ze stromu, v teplé bundě, na břiše, nedýchá
• otrávený kamarád, oslovitelný, zvrací, upadá do bezvědomí (nevyvolávat zvracení u bezvědomých!)
• zhroucený pán na židli, nereaguje, nedýchá (resuscitace)
• kamarád stěží oslovitelný, pozvracený, v místnosti je cítit alkohol
• člověk při vědomí, komunikuje, chvíli si se zachráncem povídá, upadá do bezvědomí, předvádí lapavé dechy. Situace končí po zavolání 155 a rozhodnutí zachránce zahájit resuscitaci. Máme-li tu možnost, necháme ho chvíli resuscitovat figurínu (cca 2 cykly nebo než si uvědomí, že je nutné zavolat 155).
• nedýchající na měkké podložce. Řešením je stáhnout resuscitovaného na zem
• zraněný po zřejmém pádu, v bezvědomí, v poloze na břiše. Při příchodu zachránce dýchá, po zavolání 155 dýchat přestává. Jde o velmi komplexní situaci, vhodnou spíše na delší kurzy. Je nutné nejdříve kontrolovat dech, nehýbat kvůli možnému ohrožení páteře, volat 155, znovu kontrolovat dech a zjistit, že nedýchá, otočit na záda a začít resuscitovat.

Nácvikové série pro delší kurz

Nácvik hodnocení vědomí „BOReC“ - 4 dobře poučení figuranti (ideálně lektoři) lehnou do různých místností a představují každý jeden stupeň úrovně vědomí. Účastníci jdou postupně jednotlivě od jednoho k druhému a pokaždé řeknou v jaké úrovni „borce“ nalezená osoba je. (Doba trvání při 20 účastnících 30 minut i s rozborem)

Nácvik kontroly dýchání - 4 poučení figuranti (ideálně lektoři) lehnou do různých místností a dýchají normálně/zadržují dech/dýchají lapavými dechy. Účastníci jdou postupně jednotlivě od jednoho k druhému. Přímá zpětná vazba figurantem.

Video a diskuse k videu

Výukové video resuscitace belgických hasičů záchranářů, je velmi vhodným materiálem ve výuce resuscitace. Podle našeho názoru se jedná o v tuto chvíli nejlepší dostupný materiál - bezchybně provedené výukové video od prvotního spatření až po odvoz záchrannou službou. Lze použít i pouze první část - po příjezd záchranné služby. Získáme tím čas a pozornost účastníků soustředíme na to, co je podstatné pro ně. Při pouštění celého videa se musíme připravit na dotazy a diskuzi k profesionální části záchrany.

Video je nutné chápat, což vyžaduje velmi podrobné vysvětlení jednotlivých úkonů v laické a popř. i profesionální resucitaci.

(verze s CZ titulky zde)

Poslední výstřel a další hesla

• Reakce?
• Kontrola dechu?
• Nepřerušuj stlačování hrudníku!

Polštářek patří do rakve

Kdo křičí je zdráv, kdo chrčí končí!

Kapr není normální!

Karel Štěpánek, Kristýna Schnablová, Robert Pleskot