Druhý krok - přístup k člověku v bezvědomí

Autor Barbara Nižnanská, Kristýna Schnáblová, Karel Štěpánek, Robert Pleskot

Souhrn pro lektora

Postup u bezvědomí je praktické provádění postupu, které je nutno natrénovat v nácvicích a simulacích. Hlavním cílem je naučit studenty správný záklon hlavy a kvalitní kontrolu dýchání.

Výklad pro studenty

Na začátku výkladu celý přístup k člověku v bezvědomí předvedeme (ideálně na figurantovi, v nouzi na andule). Následný výklad je vlastně jen podrobné vysvětlení jednotlivých bodů ukázaného postupu - ukazujeme celý postup znova, ale každý bod komentujeme a vysvětlujeme.

Oslovení, zatřesení Po Rozhlédnutí se a ujištění se, že situace je bezpečná, postiženého nahlas oslovíme - Haló, pane, co se vám stalo? Je vám něco? Chcete pomoci? Je možné, že postižený jen tvrdě spal, a na hlasité oslovení se vzbudí a bude s námi komunikovat. Pokud ovšem na hlasité oslovení nereaguje, zkusíme intenzivnější podnět - silně mu zatřeseme rameny. Zkoušíme, zda postižený zareaguje alespoň na tento podnět. Vědomí člověka nefunguje jako vypínač - není buď zapnuté, nebo vypnuté. Funguje spíš jako ovladač hlasitosti - postižený může být kdekoli na škále: plně při vědomí - mírná až silná "ospalost" či "omámenost", úplné bezvědomí bez reakce na jakýkoli podnět. Proto zkoušíme naše podněty dělat postupně silnější a silnější a sledujeme, na co už zareaguje. Pokud se probere do po oslovení či zatřesení do plného vědomí a normálně s námi mluví, záchranná akce v podstatě končí, problém je vyřešen. Pokud reaguje se zpožděním, divně, slabě, např. pouze mávnutím ruky - víme, že je něco v nepořádku, že mozek nefunguje jak má a je nutné volat záchranku, ale dokud postižený cíleně reaguje, tak jednoznačně dýchá. Ve chvíli, kdy nereaguje ani na silné zatřesení, je možné že ani nedýchá.

Záklon hlavy U člověka který nereaguje na zatřesení následně zakláníme hlavu a tlačíme na bradu tak, aby se svaly na přední straně krku najpaly. Děláme to tak, že dáme prsty jedné ruky na bradu, druhou ruku na čelo a hlavu silným tahem zakloníme tak, aby brada směřovala vzhůru. Důvodem je to, že člověk v bezvědomí má úplně uvolněné všechny svaly, včetně svalů na krku a jazyka. Může dojít k tomu,že se kořen jazyka posune mírně dozadu, opře se o zadní část dutiny ústní a tak zablokuje vstup do dýchacích cest. Zapadnutí jazyka může vést u bezvědomého k udušení. Pohyb jazyka, který způsobuje ono zablokování vstupu do dýchacích cest, je minimální - pouze pár milimetrů! Záklon hlavy je nutné u člověka v bezvědomí stále držet - když ruce pustíme, hlava se okamžitě vrací do původní polohy a jazyk opět může "zapadat".

Kontrola dechu Neustále držíme zakloněnou hlavu a zkontrolujeme, zda postižený normálně dýchá. Přiblížíme svou tvář a ucho těsně před ústa postiženého a zároveň koukáme na hrudník. 10 vteřin se plně soustředíme, abychom zaznamenali výdech či nádech postiženého. Jeho dech jednak cítíme na uchu, jednak ho slyšíme a jednak vidíme, jak se hrudník zvedá. Pokud jsme si stoprocentně jisti, že postižený se za 10 vteřin min. 2x nadechl (či vydechl), jasně cítíme proud vydechovaného vzduchu a dech je normální - bez divných zvuků (jako chrápání), pravidelný - můžeme říci, že bezvědomý člověk dýchá. Pokud se nám cokoli nezdá, dech je divný, lapavý, nepravidelný, méně než 2x za 10 vteřin - uzavíráme to tak, že postižený nedýchá normálně, a je nutné zahájit resuscitaci (mačkání hrudníku).

Jak vypadá nenormální dýchání? U více než poloviny osob se zástavou srdce (tj. klinicky mrtvých, medicínsky s náhlou zástavou oběhu ) se vyskytuje tzv. terminální neboli lapavé dýchání. V prvních minutách po pádu (ztrátě vědomí) se postižený občas „jakoby zhluboka“ nadechne. Jedná se o reflexní stahování dýchacích svalů při již nefungujícím oběhu.

Charakteristiky lapavého dýchání:

sotva znatelně nebo chrčivě

"lape po dechu" jako kapr

čas od času se zhluboka nadechne

v nápadně dlouhých intervalech

postupně mizí

Dýchat jako kapr není normální!

Volání 155 Po té, co jsme zjistili zda postižený dýchá, nebo ne, zavoláme záchranku. Pokud je nás na záchranu více, samozřejmě někdo mohl volat už dříve.

Opětovná kontrola dechu u normálně dýchajících či zahájení resuscitace Pokud nás postižený jasně přesvědčil, že normálně a dostatečně dýchá, po zavolání záchranky kontrolujeme dech až do příjezdu záchranářů. Člověk v bezvědomí kdykoli může "dodýchat". Pokud si dýcháním nejsme jisti, zahajujeme resuscitaci.

Podklad pro odpovědi na dotazy studentů

Jak poznáme zapadlý jazyk? Jak hluboko může jazyk zapadnout? Může člověk spolknout jazyk? Zapadnutí jazyku není pohledem do úst rozeznatelné - špička jazyka je stále na stejném místě. Je možné slyšet "chrápání", nebo je dýchání lapavé a po záklonu se utiší a prohloubí. Posun kořene jazyka je jen o několik milimetrů, jazyk nelze spolknout.

Proč se již neměří tep? Co když člověku tepe srdce a my ho začneme mačkat? Měření tepu má velké riziko falešně pozitivního výsledku - hmatáme svůj vlastní pulz na člověku se zástavou srdce. Ve stresu je tato chyba častá i u profesionálů. Tepající srdce neohrozíme stlačováním hrudníku. Pravděpodobnost, že člověku tepe srdce a nereaguje na stlačování hrudníku je velmi malá.

Jak reakce na bolest prokazuje, že člověk dýchá? Při reakci na bolest musí být mozek dostatečně zásobován kyslíkem, proto jakákoliv pohybová reakce na bolest dokazuje dostačující funkci srdce i plic.

Střecha drží, jen pokud stojí oba sloupy

Metodika pro lektory

Schopnost reagovat na situaci, kdy se náhle ocitneme u člověka ležícího v bezvědomí, je hlavní dovedností, kterou by měl účastník kurzu PP získat.

Jde o dovednost, kterou je nutné v lidech upevňovat opakovaným nácvikem, doslova drilem. Nejde jen o to, aby lidé pochopili, jak se to dělá, ale aby si to i zažili a ideálně co nejvíce zautomatizovali.Pokud má člověk reagovat bez přemýšlení, potřebuje opakovanou praxi.

Nácvik je vždy postupný, doplňovaný výkladem. Druhý krok se nenaučí přednáškou! Nácviky opakovaně zařazujeme v průběhu celého kurzu. V pojetí ZDrSEMu trvá ideální kurz tak dlouho až se účastníci naučí druhý krok. Je nutné, aby si každý účastník vyzkoušel celý postup u bezvědomého, kolikrát je to jen možné, nejprve čistě tréninkově a v klidu, později v různých situacích, které zvyšují míru stresu zachránce. Za zcela minimální počet pokládáme čtyři opakování kompletního přístupu k bezvědomému v průběhu kurzu. Ať už v případě tématu „přístup k bezvědomému“ zvolíte jakýkoli způsob výuky, vždy je nutné postup účastníkům kurzu předvést celý v reálném čase.

Jde-li o kurz tak krátký, že to není možné, pokládáme za nevyhnutelný důsledek, že v jeho průběhu nedojde k dostatečnému zafixování této základní dovednosti. Vzhledem k názornosti doporučujeme zařadit alespoň výukové video resuscitace belgických hasičů záchranářů. Delší kurzy mohou tohoto videa použít pro shrnutí tématu u již nacvičeného postupu.

Na kurzech ZDrSEM nacvičujeme postup ve třech fázích.

1. Nácvik jednotlivých dovedností a celého postupu normálně dýchajícího bezvědomého. Tím se postup zafixuje bez přetížení posluchačů otázkami kolem resuscitace. Nedoporučujeme zde nacvičovat stabilizovanou polohu. V této fázi je vhodné použít nácvikový drill dle ERC. Viz kapitola Metodika nácviku ERC.
2. Nácvik resuscitace, kdy je již drilován postup od oslovení a volání ZZS.
3. Opakované provádění celého postupu v různých situacích. Student neví, zda simulující bude nebo nebude normálně dýchat.

Přehled procvičování 2.kroku během 40 hod kurzu

Předvedení lektorem v reálném čase

Komentované předvedení lektorem

Nácvik oslovení,podnět-záklon-kontrola dechu

Nácvik nebo mikrosimulace (každý zažije nejméně jednu při vystřídání 1:1)

Nácvik kvality resuscitace dospělého 2´

Nácvik na výdrž resuscitace dospělého 15´

Simulace Náhlá zástava oběhu (vteřina pravdy lektor:jednotlivě všichni účastníci) )

Mikrosimulace (každý 2-4x, při dvojím vystřídání 1:1)

Konfrontace dvou až čtyř studentů před celým kurzem ("Lektor v bezvědomí", dohoda s účastníky předem)

Konfrontace menší skupiny ("Až uslyšíš hvízdání" každý student jednou)

Zastávka kolotoče (jeden pracuje, 1-2 členové skupinky jej sledují)

Součást velké simulace (asi jeden z pěti)

Zkouška (obvyklou součástí je zahájení resuscitace u nedýchajícího bezvědomého)

Zážitkový úvod tématu

Pokud to délka kurzu dovoluje, není od věci volit jako první simulovanou situaci 1:1 „bezvědomého“, kdy účastníci mohou „na vlastní kůži“ pocítit, jak špatný pocit je stát nad někým a nevědět, co mají dělat. V rozboru je možné zmínit zásadní roli kontroly dechu. Vyznění pro účastníka by mělo být motivující, takové, že po kurzu již podobnou situaci bude umět řešit, že mu poskytneme návod, doslova kuchařku na to, jak v podobných situacích postupovat.

Předvedení v reálném čase

Je nutné, abychom postup přístupu k bezvědomému ukázali v celku (ideálně na živém modelu, nouzově na tom resuscitačním), než ho začneme podrobněji rozebírat. Předvádíme plynule, tedy bez komentáře. Po provedení lze zdůraznit, že plynulý postup netrvá déle než dvacet vteřin do rozhodnutí zda resuscitovat.

Předvedení by mělo být co možná dokonalé, důležitá je volba místa (aby lidé opravdu viděli), i opravdu přesné dodržení detailů (jako například 10s kontrola dechu). Všechny následující ukázky, všech lektorů na kurzu, by měly pokud možno přesně odpovídat té první. To se týká zejména způsobů kontroly dechu (zda před ústy bezvědomého je naše ucho nebo ruka, případně která). Jakékoli rozdíly, byť jsou různé varianty stejně dobré a zmíněné být mohou, účastníky zbytečně matou. Na druhou stranu, pokud účastník na kurzu předvede nějakou srovnatelnou variantu, není možné to hodnotit negativně. Před dalším studiem si pečtěte kapitolu Metodika nácviku ERC.

Slovní popis postupu jako celku

Slovní popis doprovázíme ukázkami, dobré je celý postup ukázat rozfázovaný, doplněný stručným komentářem v rozsahu souhrnu. Vysvětlíme, že v případě přístupu k bezvědomému by mělo jít o rutinu, že cílem je, aby si předvedený postup co nejvíce zafixovali a že ho chápeme jako z hlavních výstupů celého kurzu.

Demonstrace stupnice vědomí (Borec)

Lektor demonstruje (na předem poučeném a spolupracujícím simulantovi, ideálně druhém lektorovi) různé stavy vědomí a komentuje, co v daný okamžik zjistil.

Otočil se na mě odpovídá mi? Tedy je bdělý – určitě dýchá a tluče mu srdce.

Po zatřesení mi odpovídá? Možná jen spal, každopádně dýchá a tluče mu srdce.

Cíleně reaguje na zatřesení? Dýchá a tluče mu srdce, ale je dobré si dávat pozor, aby se to nezhoršilo a dýchat nepřestal.

Nereaguje na bolestivý podnět? Možná už nedýchá, a pokud ano, nezbytně potřebuje záklon hlavy.

Vysvětlení záklonu hlavy, nácvik

Je možné již propojit s kontrolou dýchání. Popsat jak (jednou rukou za bradu, druhou za čelo), demonstrovat, že hlava sama v záklonu držet nebude, že je nutné ji držet po celou dobu.

Umožněte lidem, ať si opravdu vzájemně zkusí hlavy zaklánět. Může to vypadat triviálně, ale většina lidí není zvyklá s někým fyzicky manipulovat.

Je nutné počítat, že v tomto místě se obvykle objevují dvě související diskusní témata. Jedním je „zapadlý jazyk“ (vytahování jazyku, špendlení apod.)Téma je nutné vysvětlit ihned, ideálně nakreslit obrázek nebo ukázat schema ve skriptech či na plakátě. Druhým bývá riziko poranění míchy při záklonu hlavy po úrazech, které je naopak i s případným předsouváním čelisti odkazujeme na pozdější téma „páteř“, každopádně je nutné udržet téma a nenechat diskusi příliš rozproudit. Představení druhého kroku by mělo mít jasnou strukturu a jakékoli odbočky bývají pro účastníky v tuhle chvíli značně matoucí.

Dostanete-li přece jen se do situace, kdy zjistíte (a to se u druhého kroku může stát velmi snadno), že jste se s účastníky původní struktuře vzdálili, je vhodné vrátit se k původní osnově použitím opakované nekomentované ukázky přístupu k bezvědomému. Předtím stručně ujistěte své posluchače o tom, že na dotazy ještě prostor bude (bude-li), nicméně že jakékoli jejich otázky a vaše odpovědi nezmění skutečnost, že druhý krok je otázka mechanického postupu a opakovaného nácviku.

Nácvik kontroly dýchání

Zcela klíčové, nelze vynechat, nutné nácviku věnovat dostatek času. Je možné propojit s záklonem hlavy. Účastníci vždy musí skutečně kontrolovat dýchání po dobu 10 sekund. Nácvik pouze na figurínách zabraňuje koncentraci na skutečný dech figuranta.

Nejčastější problém bývá příliš krátká kontrola dechu(a to často i v případě ukázek lektorů). Upozorněte na delší interval mezi nádechy dospělých lidí, komentujte překotné kontroly (výkřik "nedýchá, začínám resuscitovat" ihned po položení ruky na hrudník).

V případě krátkých kurzů (kde není dostatek času na dostatečné procvičení druhého kroku)použijte výukové metody popsané v kapitole Metodika nácviku ERC. Rozhodně se vyhněte označení příliš rychlého zahájení resuscitace za zásadní chybu. Koneckonců je vždy lépe zmáčnout hrudník zbytečně a přestat, když se dotyčný brání, než vůbec nezačít u někoho, kdo to potřebuje.

Doporučujeme nevkládat do této fáze nácvik stabilizované polohy. Po zjištění normálního dýchání ponecháváme bezvědomého na zádech a nadále kontrolujeme dýchání. Odůvodnění tohoto přístupu v kapitole Stabilizovaná poloha.

Lapavé dechy

Lapavé dechy nabývají na zásadním významu v oblasti diagnostiky zástavy oběhu, průběhu samotné resuscitace a možné prognózy přežití pacienta. Jejich znalost je u naprosté většiny laických lektorů mizivá a i u profesionálů, kteří nemají s resuscitacemi opakovanou zkušenost dochází k podcenění významu.

Demonstrujte lapavé dechy typu nepravidelných nádechů i pouhého otvírání úst. Lapavé dechy je třeba účastníkům dokonale znázornit – optimální je herecká etuda lektorova. Posluchačům předvedeme v rámci prvních přednášek. Lapavých dechů je více typů a hláška o kaprovi (který není normální), zafixuje lapavé dechy jen jako otvírání úst. Je proto nutné předvést i chrčivé nepravidelné dechy s pauzami.

Dále zařadíme videa (Masarykova Univerzita, Bondi beach - australší plavčíci), ve kterých na lapavé dechy detailně upozorňujeme. Minimálně lektor musí video předem znát, aby měl s lapavými dechy alespoň takto zprostředkovanou zkušenost. Video na stránkách http://www.cpr112.be/ rovněž obsahuje lapavé dechy (verze s CZ titulkami zde). Video projektu První pomoc prožitkem (Ve škole i mimo ni, zs) Dr.Franěk (ZZS Praha) zde velmi realisticky předvádí lapavé dechy před zahájením i během samotné resuscitace. Video obsahuje některé chyby (pomalé rozhodnutí o resuscitaci, otáčení přes pokrčený loket a není explicitně volána ZZS), ale lapavé dechy jsou z hraných videí nejlépe znázorněny.

Shrnutí

místo shrnutí je v tomto tématu opět vhodné zopakovat předvedení správného přístupu k bezvědomému