Druhý krok - přístup k člověku v bezvědomí

Autor Barbara Nižnanská, Kristýna Schnáblová, Karel Štěpánek, Robert Pleskot

Metodika

Cíl výkladu

Účastník ví, jaké body do přístupu k bezvědomému patří a chápe proč.

Cílem nácviku je zvládnutí postupu (zejména správný záklon hlavy a kvalitní kontrola dechu) za různých okolností (různá poloha, místo, dýchání..)

Metodika a dramaturgie:

Schopnost reagovat na situaci, kdy se náhle ocitneme u člověka ležícího v bezvědomí nebo u člověka, který právě zkolaboval, je hlavní dovedností, kterou by měl účastník kurzu PP získat.

Jde o dovednost, kterou je nutné v lidech upevňovat opakovaným nácvikem, doslova drilem. Nejde jen o to, aby lidé pochopili, jak se to dělá, ale aby si to i zažili a ideálně co nejvíce zautomatizovali.Pokud má člověk reagovat bez přemýšlení, potřebuje opakovanou praxi.

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

 Druhý krok se nenaučí přednáškou!

Nácviky a simulace k zafixování přístupu k člověku v bezvědomí jsou popsány na samostatné stránce.

 

Obsah

Výklad pro studenty

Na začátku výkladu celý přístup k člověku v bezvědomí předvedeme (ideálně na figurantovi, v nouzi na andule). Následný výklad je vlastně jen podrobné vysvětlení jednotlivých bodů ukázaného postupu - ukazujeme celý postup znova, ale každý bod komentujeme a vysvětlujeme.

Oslovení, zatřesení Po Rozhlédnutí se a ujištění se, že situace je bezpečná, postiženého nahlas oslovíme - Haló, pane, co se vám stalo? Je vám něco? Chcete pomoci? Je možné, že postižený třeba jen tvrdě spal, a na hlasité oslovení se vzbudí a bude s námi komunikovat. Pokud na hlasité oslovení nereaguje, zkusíme intenzivnější podnět - silně mu zatřeseme rameny. Zkoušíme, zda postižený zareaguje alespoň na tento podnět. Vědomí člověka nefunguje jako vypínač - není buď zapnuté, nebo vypnuté. Funguje spíš jako ovladač hlasitosti - postižený může být kdekoli na škále: plně při vědomí - mírná až silná "ospalost" či "omámenost", úplné bezvědomí bez reakce na jakýkoli podnět. Proto zkoušíme podněty dělat postupně silnější a silnější. Pokud se probere po oslovení či zatřesení do plného vědomí a normálně s námi mluví, záchranná akce v podstatě končí, problém je vyřešen. Pokud reaguje se zpožděním, divně, slabě, např. pouze mávnutím ruky - víme, že je něco v nepořádku, že mozek nefunguje jak má a je nutné volat záchranku, ale dokud postižený cíleně reaguje, tak jednoznačně dýchá. Ve chvíli, kdy nereaguje ani na silné zatřesení, je možné že ani nedýchá.

Záklon hlavy U člověka, který nereaguje na zatřesení následně zakláníme hlavu a tlačíme na bradu tak, aby se svaly na přední straně krku najpaly. Děláme to tak, že dáme prsty jedné ruky na bradu, druhou ruku na čelo a hlavu silným tahem a tlakem na bradu zakloníme tak, aby brada směřovala vzhůru. Důvodem je to, že člověk v bezvědomí má úplně uvolněné všechny svaly, včetně svalů na krku a jazyka. Může dojít k tomu,že se kořen jazyka posune mírně dozadu, opře se o zadní část dutiny ústní a tak zablokuje vstup do dýchacích cest. Zapadnutí jazyka může vést u bezvědomého k udušení. Pohyb jazyka, který způsobuje ono zablokování vstupu do dýchacích cest, je minimální - pouze pár milimetrů! Záklon hlavy je nutné u člověka v bezvědomí stále držet - když ruce pustíme, hlava se okamžitě vrací do původní polohy a jazyk opět může "zapadat". Pohyb jazyka při zapadnutí je podobný, jako když polykáme. Při polykání se také nelze nadechnout. Studenti mohou zkusit "jaké to je se zapadlým jazykem" - vyzvěte je ať vydechnou a pak se snaží nadechnout ale zároveň ať polknou. Zjistí, že to nejde. Následně si mohou zkusit zaklonit hlavu a polknout - jde to špatně, při záklonu hlavy sami na sobě můžeme cítit, jak se jazyk oddálil a prostor v krku se zvětšil.

Kontrola dechu Neustále držíme zakloněnou hlavu a zkontrolujeme, zda postižený normálně dýchá. Přiblížíme svou tvář a ucho těsně před ústa postiženého a zároveň koukáme na hrudník. 10 vteřin se plně soustředíme, abychom zaznamenali výdech či nádech postiženého. Jeho dech jednak cítíme na uchu, jednak ho slyšíme a jednak vidíme, jak se hrudník zvedá. Pokud jsme si stoprocentně jisti, že postižený se za 10 vteřin min. 2x nadechl (či vydechl), jasně cítíme proud vydechovaného vzduchu a dech je normální - bez divných zvuků (jako chrápání), pravidelný - můžeme říci, že bezvědomý člověk dýchá. Pokud se nám cokoli nezdá, dech je divný, lapavý, nepravidelný, méně než 2x za 10 vteřin - uzavíráme to tak, že postižený nedýchá normálně, a je nutné zahájit resuscitaci.

Jak vypadá nenormální dýchání? U více než poloviny osob se zástavou srdce (tj. klinicky mrtvých, medicínsky s náhlou zástavou oběhu ) se vyskytuje tzv. terminální neboli lapavé dýchání. V prvních minutách po pádu (ztrátě vědomí) se postižený občas „jakoby zhluboka“ nadechne. Jedná se o reflexní stahování dýchacích svalů při již nefungujícím oběhu.

Charakteristiky lapavého dýchání:

sotva znatelně nebo chrčivě

"lape po dechu" jako kapr

čas od času se zhluboka nadechne

v nápadně dlouhých intervalech

postupně mizí

Dýchat jako kapr není normální!

Volání 155 Po té, co jsme zjistili zda postižený dýchá, nebo ne, zavoláme záchranku. Pokud je nás na záchranu více, samozřejmě někdo mohl volat už dříve.

Opětovná kontrola dechu u normálně dýchajících či zahájení resuscitace Pokud nás postižený jasně přesvědčil, že normálně a dostatečně dýchá, po zavolání záchranky kontrolujeme dech až do příjezdu záchranářů. Člověk v bezvědomí kdykoli může "dodýchat". Pokud si dýcháním nejsme jisti, okamžite po zavolání záchranky zahajujeme resuscitaci mačkáním hrudníku.

Shrnutí

Shrnutí lze provést opakovaným předvedením správného přístupu.

 "Zjisti zda reaguje. Pokud ne - zakloň hlavu a zjisti, zda normálně dýchá. Volej záchranku."

Časté lstivé otázky studentů

Nemáme nejdříve zkontolovat, zda nemá bezvědomý něco v puse? Záklon hlavy je nutné provést u člověka, který nereaguje na oslovení a zatřesení. Pokud je příčinou bezvědomí dušení cizím tělesem, už je pozdě kontrolovat dutinu ústní. Těleso je skryto za kořenem jazyka, nedostupné očím i prstům - většinou je zaklíněno v hlasivkách nebo poblíž nich. Preventivní kontrola dutiny ústní je navíc. Představa, že ne jazyku či jinde v dutině ústní se skrývá zaludný bonbon, který při záklonu zapadne je teoretická a přesto, že se vyučovala, nebyla nikdy potvrzena. Naproti tomu se prokázalo, že zbytečné kontrolování dutiny ústní prsty vedlo ke zvracení či pokousání zachránce. Proto se rutinní kontrola nedoporučuje a rovnou zakláníme hlavu.

Jak poznáme zapadlý jazyk? Jak hluboko může jazyk zapadnout? Může člověk spolknout jazyk? Zapadnutí jazyku není pohledem do úst rozeznatelné - špička jazyka je stále na stejném místě. Je možné slyšet "chrápání", nebo je dýchání lapavé a po záklonu se utiší a prohloubí. Posun kořene jazyka je jen o několik milimetrů, jazyk nelze spolknout.

Proč se již neměří tep? Co když člověku tepe srdce a my ho začneme mačkat? Měření tepu má velké riziko falešně pozitivního výsledku - hmatáme svůj vlastní pulz na člověku se zástavou srdce. Ve stresu je tato chyba častá i u profesionálů. Tepající srdce neohrozíme stlačováním hrudníku. Pravděpodobnost, že člověku tepe srdce a nereaguje na stlačování hrudníku je velmi malá.

Jak reakce na bolest prokazuje, že člověk dýchá? Při reakci na bolest musí být mozek dostatečně zásobován kyslíkem, proto jakákoliv pohybová reakce na bolest dokazuje dostačující funkci srdce i plic.

---

 

 

 

Střecha drží, jen pokud stojí oba sloupy

Metodika pro lektory

 

Lapavé dechy

Lapavé dechy nabývají na zásadním významu v oblasti diagnostiky zástavy oběhu, průběhu samotné resuscitace a možné prognózy přežití pacienta. Jejich znalost je u naprosté většiny laických lektorů mizivá a i u profesionálů, kteří nemají s resuscitacemi opakovanou zkušenost dochází k podcenění významu.

Demonstrujte lapavé dechy typu nepravidelných nádechů i pouhého otvírání úst. Lapavé dechy je třeba účastníkům dokonale znázornit – optimální je herecká etuda lektorova. Posluchačům předvedeme v rámci prvních přednášek. Lapavých dechů je více typů a hláška o kaprovi (který není normální), zafixuje lapavé dechy jen jako otvírání úst. Je proto nutné předvést i chrčivé nepravidelné dechy s pauzami.

Dále lze zařadit videa se skutečnými i hranými lapavými dechy

I mrtví dýchají unikátní záznam skutečného gaspingu bezprostředně po zástavě srdce (chrčivé dechy)

Bondi beach - australší plavčíci resuscitují utonulého) skutečný gasping (kapří lapání po dechu)

Minimálně lektor musí video předem znát, aby měl s lapavými dechy alespoň takto zprostředkovanou zkušenost. Video na stránkách http://www.cpr112.be/ rovněž obsahuje lapavé dechy (verze s CZ titulkami zde). Video projektu První pomoc prožitkem (Ve škole i mimo ni, zs) Dr.Franěk (ZZS Praha) zde velmi realisticky předvádí lapavé dechy před zahájením i během samotné resuscitace. Video obsahuje některé chyby (pomalé rozhodnutí o resuscitaci, otáčení přes pokrčený loket a není explicitně volána ZZS), ale lapavé dechy jsou z hraných videí nejlépe znázorněny. Další hrané lapavé dechy - Masarykova Univerzita

Nácviky a simulace

Je vhodné, aby lektor sledoval správnost prováděného postupu. Optimální poměr lektorů ke studentům je 1 ku 2, reálný o který se snažíme na kurzech 1:4. Pokud klesá poměr na více než 6 účastníků na lektora, je nácvik neřízený a mohou vznikat chybné návyky. V takovém případě je dobré realizovat nácviky postupně, dvojice po dvojici, za přímé kontroly lektora, i přes to, že tím vzrůstá celková časová náročnost. Je nutné si neustále uvědomovat, že jde o základní výstup celého kurzu.

Jde-li o vícedenní kurz, tak nácvik druhého kroku by měl být v různých podobách (trénink, demonstrace, simulace) zařazen každý den. Je vhodné mít připravenou figurínu, i při simulacích bezvědomí, aby při případném rozhodnutí zahájení resuscitace mohl student realisticky pokračovat.

Po té, co lidé několikrát vidí a sami si vyzkouší správný postup u bezvědomého, je vhodné do výuky zařadit postupně co nejvíce situací, v nichž se naučený postup aplikuje a dále upevní. Tyto situace je vhodné obměňovat také proto, aby byl kurz pro lidi stále zábavný a něčím nový (nikdo nemá rád mechanické opakování, i kdyby bylo sebevíce opodstatněné).

Příklady základních mikrosimulací - instrukce

1. Ležíš na zádech, nereaguješ na oslovení ani na bolest, dýchat začneš po (kvalitním) záklonu hlavy.

2. Ležíš na břiše, reaguješ na bolest zamručením, dýcháš.

3. Ležíš na břiše, nereaguješ na nic, nedýcháš.

4. Ležíš ve zotavovací poloze na boku, na nic nereaguješ, dýcháš lapavě, jednou za 10 vteřin.

5. Ležíš na zádech, poloopřený o zeď hlavou (hlavu přitlačenou na prsa), nereaguješ na bolest, dýchej mělce nezřetelně. Po záklonu hlavy se zřetelně nadechni a dál normálně dýchej.

6. Sedíš na zemi předkloněn dopředu, zhroucený, na oslovení nereaguješ, na bolestivý podnět nezřetelně mumláš. Škytáš jako bys chtěl zvracet. Ze stabilizované polohy se přetočíš samovolně na záda.

7. Ležíš na boku, stočený do klubíčka, na bolest reaguješ pohybem hlavy. Při položení na záda začneš škytat jakobys chtěl zvracet

8. Při příchodu zachránce se svezeš na zem, zkroutíš se v křeči a hned se uvolníš. Ležíš nehybně, neraguješ na oslovení ani bolestivý podnět, dýcháš mělce, občas se „kaprovitě“ nadechneš (lapneš po dechu).

Další mikrosimulace

Situace, v nichž je kromě bezvědomého přítomno i nějaké nebezpečí pro zachránce (krev, plyn, elektřina, agresivní osoba,…). V tomto případě je cílem zejména propojení s předchozím výkladem o bezpečnosti (téma První krok)

Obtížnost mikrosimulací je možné zvyšovat polohou (na břiše, v malém prostoru,…) bezvědomého, vyžadující jistou míru improvizace a manipulace s tělem při kontrole dechu.

- nedýchající bezvědomý s hlavou v předklonu na klíně bezradného kamaráda. Po záklonu dýchá.

- spadlý ze stromu, v teplé bundě, na břiše, nedýchá

- otrávený kamarád, oslovitelný, zvrací, upadá do bezvědomí (nevyvolávat zvracení u bezvědomých!)

- zhroucený pán na židli, nereaguje, nedýchá (resuscitace)

- kamarád stěží oslovitelný, pozvracený, v místnosti je cítit alkohol

- člověk při vědomí, komunikuje, chvíli si se zachráncem povídá, upadá do bezvědomí, předvádí lapavé dechy. Situace končí po zavolání 155 a rozhodnutí zachránce zahájit resuscitaci. Máme-li tu možnost, necháme ho chvíli resuscitovat figurínu (cca 2 cykly nebo než si uvědomí, že je nutné zavolat 155).

- nedýchající na měkké podložce. Řešením je stáhnout resuscitovaného na zem

-zraněný po zřejmém pádu, v bezvědomí, v poloze na břiše. Při příchodu zachránce dýchá, po zavolání 155 dýchat přestává. Jde o velmi komplexní situaci, vhodnou spíše na delší kurzy. Je nutné nejdříve kontrolovat dech, nehýbat kvůli možnému ohrožení páteře, volat 155, znovu kontrolovat dech a zjistit, že nedýchá, otočit na záda a začít resuscitovat.

Nácvikové série pro delší kurz

Nácvik hodnocení vědomí „BOReC“ - 4 dobře poučení figuranti (ideálně lektoři) lehnou do různých místností a představují každý jeden stupeň úrovně vědomí. Účastníci jdou postupně jednotlivě od jednoho k druhému a pokaždé řeknou v jaké úrovni „borce“ nalezená osoba je. (Doba trvání při 20 účastnících 30 minut i s rozborem)

Nácvik kontroly dýchání - 4 poučení figuranti (ideálně lektoři) lehnou do různých místností a dýchají normálně/zadržují dech/dýchají lapavými dechy. Účastníci jdou postupně jednotlivě od jednoho k druhému. Přímá zpětná vazba figurantem.

 

Shrnutí

místo shrnutí je v tomto tématu opět vhodné zopakovat předvedení správného přístupu k bezvědomému

Autor Barbara Nižnanská, Kristýna Schnáblová, Karel Štěpánek, Robert Pleskot