Podezření na poranění páteře

Autoři Líba Ourodová, Matúš Nižnanský, Robert Pleskot a Barbara Nižnanská

Metodika

Cíl tématu

Účastník dle mechanismu úrazu pozná možnost poranění páteře z mechanismu úrazu, provede co nejdříve manuální fixaci krční páteře. Správně vyhodnotí nutnost manipulace při hrozícím nebezpečí či jiných, více ohrožujících, stavech.

Metodika a dramaturgie

Poranění páteře je možné buď shrnout do několika vět v rámci prvního kroku, ale častěji jej zařazujeme jako samostatné téma po ukončení základů druhého kroku. Je důležité zdůraznit mechanismus úrazu jako jediný indikátor poranění páteře.

Při výkladu zařazujeme ukázku přístupu ke zraněnému s úrazem páteře a držení hlavy – ideálně využíváme jiného lektora jako figuranta. Je důležité fixovat hlavu zraněného co nejdříve.

Pak necháme účastníky, aby si tento postup vyzkoušeli ve dvojicích. Dáme prostor na dotazy a výklad ukončíme shrnutím.

Na kurzech do divočiny, mimo běžný dojezd ZZS, je vhodné zařadit nácvik otáčení zraněného.  Účastníky rozdělíme do skupin po třech a necháme je otočit jednoho z nich. Každý by se měl prostřídat u držení hlavy. Dobré je, když otáčený účastník dá hned ostatním zpětnou vazbu jak se cítil, jestli se mu hýbala hlava, krk, zbytek zad. V rámci nácviku dopravní nehody můžeme zkusit vytahování člověka pomocí modifikovaného Rautekova manévru. Přenášení ve skupině je spíše záležitostí wilderness přístupu a vede k oslabení doporučení "nehýbat". Rovněž metodika "Clearing the spine" je v běžném civilizačním kontextu pro laika silně matoucí.

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

Výklad tématu by měl obsahovat nácvik manuální fixace krční páteře.

Podezření na poranění páteře vkládáme do následných simulací poměrně často, a to do všech typů. Někdy účastníci vyhodnotí jako "páteřníka" i někoho, u koho jsme to původně neplánovali.

Pasti

Chyby ve výuce:

1) mluvit pouze o pacientech při vědomí - pacient s poraněním páteře je často v bezvědomí

2) příliš zdůraznit (popisovat na začátku výkladu) příznaky poranění míchy - oslabení závažnosti mechanismu úrazu

Obsah

Osnova výkladu

1. Páteř a mícha
2. Mechanismus úrazu - kdy mít podezření na poranění páteře
3. Drž hlavu, jde o krk
4. Hýbej, když musíš. Dýchání má přednost.

Výklad pro studenty

Páteř je kostěný sloupec složený z obratlů, uprostřed kterého probíhá mícha. Každý z obratlů je tvořen masivním tělem, které se opírá o další tělo. Na straně zad má prstenec, který tvoří část tunelu chránícího míchu. Ta je tedy páteří velmi dobře chráněna. Pokud se ale jeden nebo víc obratlů zlomí, úlomky mohou míchu naopak poškodit.

Při úrazech páteře mohou být v lepším případě poškozeny pouze obratle, v horším případě také mícha. Ta, bohužel, nemá schopnost regenerace, takže při úplném přerušení míšního provazce již nelze činnost zcela obnovit. Udává se, že u 40% poranění krční páteře a u 20% postižení hrudní či bederní páteře bývá současně poškozena i mícha. Hrozí ochrnutí končetin nebo zástava dechu a smrt.

Soubor:Pater - ochrnuti.jpg

Kde zlomit, aby co ochrnulo

Jak to poznáme?

Poranění páteře s jistotou nepoznáme - to se pozná až na rentgenu/CT v nemocnici. My máme pouze podezření na poranění páteře, a to vždy z mechanismu úrazu. Na zraněném na pohled nemusí být vidět vůbec nic!

Mechanismy úrazu vedoucí k podezření na poranění páteře:

pád z víc jak dvojnásobné výšky člověka (kdyby si stál na ramenou)

náraz ve velké rychlosti (pády z kola, sražení chodci...)

autonehody

přímé násilí na páteř

skok do vody s následným úrazem hlavy či bezvědomím (ale prvotní je dostat bezvědomého z vody, nehledě na páteř)

střelná poranění v oblasti krku a trupu

(úraz hlavy spojený s bezvědomím)

Pokud je pacient při vědomí, většinou ho záda/krk budou bolet. Někdy se může stát, že bolest zad je přehlušena daleko silnější bolestí (např. z poraněného ramene, zlomenin dolních končetin apod.) a zraněný tak bolest zad příliš nevnímá - to ovšem neznamená, že má páteř v pořádku. Pokud pacient cítí bolest v oblasti páteře, zejména krční, je to pro nás jen varováním a dalším ukazatelem, že s páteří něco může být.

Co s tím?

Nehýbat! KAŽDÝ POHYB MŮŽE BÝT POSLEDNÍ!

Volat 155

Když přicházíme, vysvětlujeme „Nehýbej se, můžeš mít něco s páteří" a zároveň chytíme hlavu, nehýbeme s ní a držíme - až do dojezdu záchranné služby. Hlavu držíme, ať už je poraněný při vědomí nebo ne. Abychom měli volné ruce, pokud to situace dovolí, je možné kleknout si za poraněného a jeho hlavu držet svými koleny. Máme pak prostor pro lepší kontrolu dechu a telefonování.

Je ale několik situací, kdy se zraněným musíme hýbat, i když se bojíme o páteř:

- nepřesvědčí nás, že dýchá – otočíme ho na záda, zakloníme hlavu a znovu kontrolujeme. Pokud nedýchá, zahájíme resuscitaci

- zraněný masivně krvácí (někde stříká krev) a toto krvácení není možné zastavit bez toho, abychom s ním hýbali

- hrozí nebezpečí – padající kameny, hořící auto,..

Jsou to stavy, kdy je zraněný v akutním ohrožení života – poranění páteře je podezření, ale to že bez našeho zásahu zemře do několika minut (pokud nedýchá, sedí v hořícím autě, ztrácí velké množství krve) je jistota.

Jak transportovat, pokud je to nutné?

Je důležité snažit se co nejvíc minimalizovat jakékoliv pohyby se zraněným, zejména v oblasti krční páteře. Ideálně potřebujeme alespoň šest lidí - jeden drží hlavu, stará se o krční páteř a velí. Pak je důležité podepřít ramena, pánev a nohy, tak jak je to na obrázku ve skriptech. Z auta je možné poraněného vytáhnout vylepšeným Rautekovým manévrem, kdy jednou rukou držím za bradu a fixuji krční páteř. Mnohem jistější je, když Rautekův manévr dělá jeden zachráne a druhý přidržuje hlavu vyprošťovaného.

Historky k výkladu

• Mladý kluk upadl ve skateparku a zůstal ležet na zemi. Byl v bezvědomí. Okolostojící rychle zavolali 155. Pak přemýšleli, co by se ještě dalo udělat. Někdo si vzpomněl, že by mohl mít poraněnou páteř a že by s ním tedy neměli radši vůbec hýbat. Tak s ním celou dobu opravdu nikdo nehnul. Bohužel, kluk ležel obličejem v louži a než přijela ZZS, byl už utopený.

• Zedník jde do práce, opilý jako vždycky. Tentokrát je však tak opilý, že ho mistr vyhodí a ještě mu napaří absenci. Zedník v rozhořčení spadne ze schodů. Je zcela zhrzen, koupí si láhev rumu a jde domů. Usedne k televizi, popíjí rum a usne. Když se probudí, může hýbat jen očima a jazykem. Jak se to stalo?

Nechte posluchače samostatně zformulovat úrazový děj - pád z schodů, zlomenina obratle bez posunu, bolestí stažené krční svalstvo tvoří přirozený "límec", anestezie alkoholem uvolní stažené svalstvo, usnutí a záklon, posun obratle, poškození míchy...

Shrnutí

Pády, nárazy, autonehody? Bacha páteř! Nehýbej a fixuj hlavu. Dýchání a bezpečnost ale mají přednost.

Časté lstivé otázky studentů

Může mít člověk poškozenou páteř, i když je schopný hýbat nohama?

Může. Je totiž možné, že sice má zlomený obratel, ale jeho úlomky zatím nepoškodily míchu. Tady platí věta “Každý pohyb může být poslední“ – jakýkoliv pohyb může způsobit to, že se úlomek obratle posune proti míše a poškodí ji. Základním problémem u hodnocení a vyšetřování páteře je přirozená snaha VŠECH zúčastněných říci si "nic se zaplaťpánbu nestalo" a nechat zraněného se postavit.

Jak tedy vypadá poranění míchy?

Člověk při vědomí nemůže hýbat končetinami, cítí je jinak ("plavou ve vzduchu", jsou těžké, "nejsou jeho", brnění) nebo je necítí vůbec.

Jaké následky může poranění míchy zanechat?

Následky závisí od výše poškození míchy. K poruše funkce dochází u všech struktur, do kterých vedou nervy vycházející z míchy pod místem poškození. Pokud je poraněná bederní páteř, hrozí ochrnutí nohou a inkontinence jak moči, tak stolice. Člověk je pak odkázán na invalidní vozík. Poranění na přechodu krční a hrudní páteře má již za následek nehybnost všech čtyř končetin - jak nohou, tak rukou. A od čtvrtého krčního obratle výš jde člověku akutně o život. V této oblasti jsou uložena centra ovládající dýchání a nerv ovládající bránici.

Co když si zraněný nenechá držet hlavu a chce se pohybovat?

Je důležité mu vysvětlit, co se stalo, že je tady riziko poškození páteře, co může zanechat trvalé následky – třeba, že bude ochrnutý a do konce života na vozíku. Tady je nutné říct to tvrdě a na rovinu, aby si to ten člověk uvědomil a většinou to zabere. Pokud ho ale ani tohle nepřesvědčí a má tendenci se s námi rvát, pak je lépe ho pustit. Také myslíme na vlastní bezpečnost.

Zakláníme hlavu a děláme bolestivý podnět, pokud máme podezření na poranění páteře?

Pokud je zraněný v bezvědomí, držíme hlavu a zkoušíme kontrolovat dýchání nejdřív bez záklonu. Pokud máme pocit, že zraněný nedýchá, zakloníme hlavu – pokud dýchá, držíme záklon, pokud nedýchá, zahájíme resuscitaci.

Viděli jsme co se stalo, bojíme se o páteř, přivolaná záchranka to ale ignoruje – co s tím?

Při podezření na poranění páteře by záchranáři měli zraněnému dát krční límec a transportovat ho na pevné desce nebo ve vakuové dlaze. Bohužel, páteř je u nás ze strany zdravotníků občas podceňovaná a tak se skutečně může stát, že člověka po pádu ze skály budou chtít transportovat v sedačce. Poroučet profesionálovi asi nemá cenu, nicméně můžete zkusit zapůsobit na jeho svědomí a zopakovat mu, že ten člověk fakt spadl z velké výšky a že se o tu páteř bojíte, že to toho člověka navíc v dané oblasti dost bolí (pokud tomu tak je) a že jste na kurzu PP slyšeli, že by se ta páteř měla chránit. Pomozte záchranářům s manipulací.

Co předsouvání čelisti? Předsunutí čelisti je manévr k zprůchodnění dýchacích cest podobně jako záklon hlavy, jen o něco šetrnější k páteři. Problém je, že se dá obtížně nacvičit, nejlépe se učí na operačních sálech u pacientů s uvolněným svalstvem. Pokud se neudělá správně, je riziko poškození míchy stejné jako u záklonu, navíc se nám ale nemusí podařit zprůchodnit dýchací cesty a s páteří zraněného hýbeme zcela zbytečně. Pokud myslíme, že pacient nedýchá, zakloníme hlavu.

 

Rozšiřující obsah pro lektory

Předsunutí čelisti se provádí tak, že si klekneme za poraněného. Jeho hlavu držíme pevně mezi svými koleny. Palce dáme na bradu, ukazováky pod bradu, zbylé prsty pod úhel čelisti, otevřeme ústa, spodní čelist předsuneme před horní a zaklesneme spodní zuby za horní (spodní předkus). Pomůže proti zapadnutí jazyka stejně jako záklon hlavy, ale neohrožujeme poraněného zbytečnými pohyby krční páteře. Je v podstatě nemožné provést tento manévr u člověka při vědomí - čelistní svalstvo nelze uvolnit. Při nácviku musí figurant spolupracovat a provádět jednotlivé fáze na výzvu záchranáře. V současnosti jsme na kurzech ZDrSEM pro laiky předsouvání čelisti přestali nacvičovat. Na kurzech pro zdravotníky se setkáváme s opakovaným chybným provedením.

Vliv porušení míchy na dýchání

Při přerušení míchy v místě zhruba druhého krčního obratle se člověk okamžitě začíná dusit, je třeba s ním dýchat uměle. Hlavní dýchací sval je bránice, aby fungoval, vede do něj brániční nerv (nervus phrenicus), který vychází z míchy mezi 3-5 obratlem. Pokud dojde k přerušení nad C3 (3. krční obratel), přestane člověk zcela ovládat dýchací svaly. Při přerušení v oblasti C4-C8, už při dýchání funguje bránice a krční svaly - umožňuje v omezené míře dýchání, ale člověk není schopen kašlat (a tedy například vykašlávat bordel z plic). Při přerušení míchy jsou ovlivněné další svaly, které se podílejí na dýchání (některé pomáhají s nádechem, některé s výdechem, některé s kašlem). Teprve přerušení míchy na úrovni prvního bederního (L1) obratle nemá žádný vliv na dýchání.

Čím výš je páteř poraněná, tím hůř. Pro představivost - pokud je poraněná bederní páteř, hrozí ochrnutí nohou a inkontinence jak moči, tak stolice. Člověk je pak odkázán na invalidní vozík. Poranění na přechodu krční a hrudní páteře má již za následek nehybnost všech čtyř končetin-jak nohou, tak rukou. A od čtvrtého krčního obratle výš jde člověku akutně o život. V této oblasti jsou uložena centra ovládající dýchání a nerv ovládající bránici. Ochrana krční páteře má proto nejvyšší prioritu.

Vyšetření po úrazu v nedostupné oblasti - tato metodika ( Clearing the cervical spine) se používá i v traumatologických ambulancích lékaři a její provedení může nahradit rentgen.

1. Hlavu držíme okamžitě, PŘED anebo PŘI oslovení
2. Při vědomí je prvotní instrukce "lež klidně, nehýbej hlavou MŮŽEŠ OCHRNOUT" a pátrání po amnézii
3. Po UKLIDNĚNÍ záchranáře i oběti, navázání kontaktu a vyloučení jiného bolestivého zranění zjišťujeme
   1. Pohyblivost a citlivost nohou a rukou. Při poruše je rentgen nutný.
   2. Bolestivost zad (bez doteku a na dotek). Při bolesti je rentgen nutný.

V bezvědomí je riziko mnohem vyšší, nekomunikující, obtížně komunikující a zraněné pacienty nelze takto vyšetřit a je zapotřebí provést kompletní rentgenové vyšetření.

 

Autoři Líba Ourodová, Matúš Nižnanský, Robert Pleskot a Barbara Nižnanská