Poranění trupu

Autoři Matúš Nižnanský a Barbara Nižnanská

Obsah

---

Souhrn

Do poranění trupu patří úrazy hrudníku, břicha a pánve. Pomýšlíme na ně na základě vnějších příznaků a mechanismu úrazu. Máme obavu z vnitřního krvácení a jeho následků a řídíme se podle zásad:

Předměty nevytahuj!

Vnitřnosti nezastrkuj zpět!

S pánví nehýbej!

Dramaturgická poznámka pro lektora

Úrazy trupu patří mezi okrajová témata druhého kroku. Je možné výklad navázat na vnitřní krvácení, se kterým úzce souvisí, nikdy ne před ním. Na výklad obvykle na kurzu nezůstává mnoho času. Vhodné je zapojení těchto stavů do větších simulací.

Výklad pro studenty

Ve skriptech strana 26-27

Do poranění trupu patří úrazy hrudníku, břicha a pánve. Na poranění trupu myslíme na základě mechanismu úrazu (náraz, pád, úder). U otevřeného poranění pozorujeme viditelné příznaky (krvácení, rána, obnažení orgánů), při uzavřeném poranění je problém skryt uvnitř. Kromě mechanismu úrazu nás můžou navést dechové obtíže, bolest, příznaky vnitřního krvácení (bledost, únava, zvracení, pocit chladu, ztráta vědomí). Obecně postupujeme jako u vnitřního krvácení, voláme 155, kontrolujeme stav zraněného. U otevřených poranění předměty nikdy nevytahujeme – dokud jsou v místě průniku, fungují jako špunt, pokud bychom je vytáhli ven, hrozí krvácení. Vytahování může způsobit i další poranění.

Poranění hrudníku

Vždy voláme 155 pokud:

- máme podezření na vnitřní krvácení

- zraněný má potíže s dýcháním (pocit nedostatku vzduchu, bolest při dýchání)

- zraněný je v bezvědomí

Pokud je schopný dostatečně dýchat, necháváme ho v poloze v sedě, kdy si může podepřít ruce. Pokud to nezvládá, položíme ho na postižený bok. Rány pouze zakrýváme, ideálně pomocí sterilních čtverců nebo roušky. Pokud to nemáme, postačí i čistý kapesník. Když má zraněný potíže s dýcháním, je možné zkusit ránu zakrýt dlaní v rukavici, pravděpodobnost úspěchu je ale minimální a je nutné se připravit na zhoršení stavu. Je důležité, aby se zraněný nenamáhal a voláme 155.

Poranění břicha

Při poranění břicha se nejvíc obáváme vnitřního krvácení. Pokud na něj máme na základě mechanismu úrazu podezření, voláme 155 a kontrolujeme stav zraněného. Při otevřených poraněních může dojít ke krvácení nebo dokonce k obnažení vnitřních orgánů. Krvácení stavíme tlakem v ráně, obnažené orgány se nikdy nepokoušíme zatlačit zpět do dutiny břišní, ale přikrýváme je čistou navlhčenou rouškou (ideálně sterilní) a celé to přelepíme igelitem, aby se zabránilo osychání orgánů. Potravinářská folie je dobrým improvizovaným krytem. Zraněného necháváme v poloze, jaká je pro něj nejpohodlnější - často je to v leže na zádech s pokrčenýma nohama, nebo na boku v klubíčku.

Poranění pánve

Poranění pánve bývá součástí těžkých úrazů (pády z výšky, autonehody). Pánev je kostěný kruh vystlaný cévami, do kterého může člověk úplně vykrvácet. Při zlomeninách pánve se často poškodí cévy, které v dané oblasti probíhají. Jakákoliv manipulace se zraněným (kromě toho, že mu působí obrovskou bolest) může krvácení značně zhoršit, proto s ním nemanipulujeme. Přistupujeme k němu podobně jako u poranění páteře, voláme 155 a kontrolujeme stav vědomí a dýchání.

Podklad pro dotazy studentů

Jak nás ohrožuje poranění hrudníku?

V hrudníku je uloženo srdce, plíce a velké cévy. V případě poranění srdce a velkých cév dochází k masivnímu krvácení a útlaku srdce krví v jeho obalu – osrdečníku, srdce může selhat. První pomoc kromě volání 155 není žádná a následky jsou většinou fatální. Při poranění plic se zhoršuje dýchání, může vzniknout pneumothorax, zraněný začne hůře dýchat.

Co to je ten pneumothorax?

Pneumothorax je splasknutí plíce, díky průniku vzduchu do pohrudniční dutiny. Plíce nemá žádnou kostru, zaživa připomíná spíš igelitový sáček. V hrudníku je podtlak, který udržuje plíci rozfouknutou. Při poranění vnikne do hrudníku vzduch zvenku, nebo ze samotné plíce. Plíce splaskne a přestane dýchat.

Může člověk s pneumothoraxem dostatečně dýchat?

Může. Pneumothorax je většinou jednostranný. Pohrudniční dutiny mezi sebou nekomunikují, takže i pokud jedna plíce úplně splaskne, druhá dýchá normálně dál. Zdravý člověk v klidu s jednou plící dokáže dýchat bez problémů. Navíc, plíce nemusí zkolabovat celá, často jsou mezi ní a pohrudnicí srůsty, které kolaps neumožní, takže část plíce dokáže dýchat i když je postižená pneumothoraxem.

Proč nedoporučujeme polopropustný ventilový obvaz?

Za prvé je hrozně komplikované ho udělat – sehnat igelit, nůžky, něco na zalepení, co bude na zakrváceném hrudníku držet i po půl minutě. Za druhé je riziko, že to odpoutá naší pozornost od stavu zraněného. Nejdůležitější důvod je ale ten, že to problém vůbec neřeší. Při proražení hrudní stěny ale téměř ve 100 % případů dochází i k poranění plíce. Vzduch tedy neproudí dovnitř pouze přes hrudní stěnu, ale i ze samotné plíce. To už ani ventilový obvaz vyřešit nedokáže, pneumothorax tam bude pořád.

Proč nedoporučujeme každou díru v hrudníku zakrýt dlaní v rukavici?

Ze stejného důvodu jako u ventilového obvazu, vzduch do pohrudniční dutiny proudí i z plíce, nejen zvenku. Ucpání otvoru tedy stav neřeší, tlakem na ránu navíc působíme zraněnému bolest. Pomoci by to mohlo pouze v situaci, kdyby by byla poraněná pouze hrudní stěna a plíce by byla v pořádku. Zkusit to proto můžeme, pokud se zraněnému špatně dýchá, ale šance na úspěch je malá.

Co když má člověk polámaná žebra?

Zlomeniny žeber jsou časté a ve většině případů člověka příliš neohrožují, i když jsou velmi bolestivé. Můžou ale způsobit poranění a krvácení z cév, které kolem nich probíhají, nebo poranění plíce (jedna z nejčastějších příčin uzavřeného pneumothoraxu). Po každém úrazu hrudníku, kdy zraněný pociťuje bolest při hlubším nádechu, případně při tlaku na hrudní kost či z boku na žebra (normální hrudník je pružný), by proto určitě měl vyhledat lékaře, aby se vyloučilo krvácení a poranění plíce. Podstoupit jeden RTG je lepší než řešení následných komplikací. I při zlomeninách žeber či hrudní kosti rozhodně zahájíme masáž srdce u nedýchajících bezvědomých. Zlomená žebra se pod tlakem vyklenují směrem ven a riziko poranění srdce je tedy minimální.

Proč nevracíme orgány zpět?

Vyhřeznutí orgánů je v podstatě pouze u poranění břicha. Břišní stěna obsahuje svaly, které se při jejím poranění stáhnou a způsobí že břišní stěna je tuhá a neumožní nám orgány vrátit zpět. Navíc je riziko, že bychom je tam vrátili špatně otočené, což by mohlo vést k zástavě jejich prokrvení a velmi rychlému odúmrtí orgánů. Důležité je, abychom zabránili jejich osychání a zmenšili tak jejich poškození do doby, než se pacient dostane na operační sál. Velmi efektivním obvazem je potravinářská folie - velká plocha, čistota a zabraňuje vysychání.

Další informace pro zvídavé lektory

Každá plíce je ve vlastní pohrudniční dutině, která je ohraničená blánou – pohrudnicí. Při nádechu se stáhnou dýchací svaly, co způsobí zvětšení objemu pohrudniční dutiny (zvedá se nám hrudník). Protože je to uzavřená dutina tak vznikne podtlak, který umožní rozepnutí plíce a nasátí vzduchu do ní. Výdech je děj opačný – svaly se uvolní, zmenší se objem dutiny, zmenší se podtlak, co umožní plíci kolabovat a vzduch je vypuzen ven. Problém nastává, když do pohrudniční dutiny vnikne vzduch. Podtlakový efekt najednou nemůže fungovat, plíce kolabuje, nemůže se rozepnout a není možné s ní dýchat.

Pneumothorax medicína rozděluje na:

- otevřený, kdy se vzduch do pohrudniční dutiny dostává přes otvor v hrudní stěně. Je málo častý (5-10%), prakticky vzniká jen při střelných a bodných poraněních, raritně při pádu na ostrý předmět. Na hrudní stěně je díra, někdy skrz ní uniká vzduch - tvoří se pěna.

-uzavřený, kdy se vzduch do pohrudniční dutiny dostává z plicních sklípků při poranění plíce. Je častější, pomůže pouze ošetření poraněné plíce v nemocnici a odsátí vzduchu z pohrudniční dutiny. Na hrudníku není vidět nic, někdy při stlačení cítíme pohyb zlomených žeber. Může také vzniknout z prasknutí zeslabené části plíc bez úrazu

-tenzní (ventilový) – může vzniknout u obou předchozích. Otvor, kterým proniká vzduch funguje jako ventil, při nádechu umožní vniknutí vzduchu, při výdechu se uzavře (zalepí) a vzduch nemůže ven. Začne se tam hromadit, utlačuje srdce a cévy a bez okamžité lékařské pomoci člověk umírá. Otvor může být ve stěně hrudníku, nebo v plíci - tam ovšem igelit nenalepíme.

Rozdělení pneumothoraxů je jedna z nadbytečných znalostí, které opravdu nepomohou v poskytování první pomoci, nevykládejte je svým posluchačům.

 

Metodická část

Poranění trupu patří mezi okrajová témata, navazuje na vnitřní krvácení, proto se přednáší až po něm. Na krátkém kurzu na tohle téma obvykle není čas, je možné pouze zmínit zásadní body v rámci přednášky o vnitřním krvácení. Větší prostor je možné tomu věnovat na kurzech pro skupiny se zaměřením na outdoor, autonehody a situace, kde je vyšší riziko úrazů.

Postup výkladu: po úvodním shrnutí a zopakování obecných doporučení pro vnitřní krvácení je vhodné přednášku rozdělit na jednotlivé oblasti – hrudník, břicho, pánev. U každé oblasti zmínit její specifika a pak nechat prostor na dotazy, na závěr shrnutí (5 zásad).

Lektor by si měl téma dobře nastudovat, aby byl schopný zodpovědět často složité dotazy (většinou na pneumothorax) jednoduše a navíc v krátkém časovém úseku.

Je důležité si uvědomit, že se často jedná o závažné stavy se špatnou prognózou, účastníci si je nedokážou jednoduše představit a na téma je málo času. Není snadné jim to přiblížit pomocí demonstrace nebo mikrosimulací, na které při přednášce stejně není čas, na druhou stranu se poranění trupu dají výborně použít do větších simulací jako je autonehoda, pády, po kopnutí, případně je zařadit do simulací bolesti na hrudi, obtížného dýcháni, páteře, nebo bolestí břicha.

Jako probírátko je možné použít demonstraci vytahování “nože z rány“ za použití rajčatového džusu (alternativou je džus jahodový, barva není tak hezká, ale dá se následně využít jako miniobčerstvění)

Autoři Matúš Nižnanský a Barbara Nižnanská