Náhlá změna stavu - podezření na mrtvici

Autoři Líba Ourodová a Barbara Nižnanská

Metodika

Cíl tématu

Účastník rozpozná příznaky mrtvice a zavolá postiženému bez zbytečné prodlevy záchrannou službu.

Metodika a dramaturgie

Mrtvice je jedna z příčin změny chování - laická "diagnóza" JE DIVNEJ. Je možné výklad mrtvice propojit s tímto blokem. Pozor, znalosti účastníků se mohou dosti různit. Někteří mají o mrtvici dobré povědomí, jiní vlastně vůbec neví, co to je. Nenechte se přesvědčit, že vlastně oni všechno vědí, když vám jeden nebo dva perfektně odpovídají na otázky.

Výklad mrtvice není složitý, časově je tak na 10-15 minut. Záleží, jestli ho uvedeme mikrosimulací či nikoli. Čekejte ovšem celkem dost lstivých laických dotazů - mrtvice je častá a někdo z účastníků se s ní mohl setkat, v rodině či u známých.

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

Na začátku je možné udělat úvodní mikrosimulaci 1:1 s různými příznaky mrtvice nebo simulaci lektor: skupina (tam máme větší jistotu správného předvedení příznaků).

Je dobré zařadit informaci, že všechny příznaky vznikly náhle. Např. zachraňujícím říct, že se vrací ze záchoda za svým kamarádem, se kterým se do teď bavili.

nezřetelná mluva až neschopnost mluvit (nejedná se o koktání, někdy je to jen mírné zadrhávání v řeči)

volně visící ruka, pomáhá si při pohybu

výrazná závrať,  nemůže vstát a při posazení padá dozadu

nerozumí, slyší, ale nereaguje ani změnou obličeje, neodpovídá

leží na zemi, neschopen vstát, nepohybuje jednou polovinou těla

silná bolest hlavy, dříve nikdy takovou neměl

povislý koutek - při pokusu se napít mu tekutina vytéká z pusy

Po proběhlé simulaci záchranáři popisují jednotlivé stavy, které se píší na tabuli. Pak následuje shrnutí tématu mrtvice.

Předvedení příznaků rozhodně patří i do výkladu, stejně jako trénink FAST vyšetření ve dvojicích.

Pro shrnutí i odlehčení používáme video z Youtube "Stroke heroes act FAST!"

 

 

Videa, odkazy

Velmi názorná kreslená agitka o mrtvici v angličtině

Dobře udělané české video z rozsáhlé stránky Čas je mozek.

V prvních vteřinách (7-36 sec) klasického vzdělávacího videa uvidíte člověka s mírnou poruchou řeči a lehkým poklesem koutku. Je to sice stav PO mrtvici, ale počínající, málo vyjádřené příznaky vypadají právě takhle.

Souhrnná příručka pro laiky i lektory první pomoci opět z Čas je mozek

Mrtvice z první rukyJill Bolte Taylorové se naskytla výzkumná příležitost, kterou by si ale jen málo neurovědců přálo zažít. Prodělala rozsáhlou mozkovou mrtvici, během níž sledovala, jak se její mozkové funkce - pohyb, řeč a vědomí sebe sama - postupně jedna po druhé vypínají. Ohromující příběh.

Neurolog po opakovaných CMP – deset let pacientem. Drsný náhled pod hladinu zdravotní péče. Přijměte to jako podnět k zamyšlení nad vlastním životním stylem a předejte to našim studentům. (musíte se zaregistrovat jako studenti medicíny)

Riziko souběhu hormonální antikoncepce a kouření - příběh 19. holky, která dopadla relativně dobře - mírné ochrnutí levičky kasuistika ze ZN

 V podcastové sérii Českého rozhlasu Urgent mluví pacientka po krvácivé mrtvici a jeden z zachraňujících lékařů

Obsah

Osnova výkladu

• Co to je: zmínka o ateroskleróze, dva mechanismy vzniku poškození mozkové tkáně
• Jak to poznám: projevy, změna se objeví náhle, základní vyšetření (FAST)
• Co s tím: volání 155, časová kritéria

Výklad pro studenty

Souhrn

Mrtvice je porucha zásobení mozku krví, což vede k poruše jeho funkce. Projeví se náhlou změnou chování a/nebo pohybu. Základní první pomocí je odhalit, že by se mohlo jednat o mrtvici, a zavolat co nejrychleji 155. Pro obnovení poškozených funkcí mozku je nejdůležitější, aby se postižený dostal do nemocnice co nejrychleji.

Co to je mrtvice?

Je to porucha prokrvení mozku. Jsou dvě možnosti. První a častější je, že se céva v mozku ucpe, většinou krevní straženinou. Postižení jsou často starší lidé a platí zde stejné rizikové faktory jako pro infarkt (kouření, obezita, výskyt onemocnění v rodině, vysoký krevní tlak - vše vede ke zvýšenému riziku tvorby aterosklerotických plátů v cévách, mozek nevyjímaje.)

Druhá možnost je, že céva praskne. Postižení mohou být mladší lidé, kteří mají od narození v mozku cévu se špatně vyvinutou cévní stěnou. O tomto nemusí do té doby vědět. K prasknutí může přispět náhlé zvyšení tlaku v hlavě - zvracení, předklon a podobně. Obě dvě možnosti ale nakonec vedou ke stejnému důsledku - určitá část mozku není zásobena čerstvou krví, není tedy přiváděn kyslík a energie. Neurony jsou na nedostatek kyslíku velmi citlivé a postižená část mozku tedy rychle přestává fungovat. To, jestli céva praskla nebo se ucpala, nelze na místě rozlišit, pozná se to až v nemocnici s využitím zobrazovacích technik.

 

Jak to poznám

Mozek řídí téměř vše, co děláme. Proto se mrtvice může projevovat různými způsoby - změnou chování, řeči, pohybů. Některé příznaky jsou však velmi časté a mohou nám tak napovědět, že jde o mrtvici. To, co spojuje všechny příznaky mrtvice je, že začnou náhle.

Časté příznaky mrtvice:

• náhlá slabost nebo necitlivost poloviny tváře, typický je povislý jeden koutek. Při pokusu se usmát se jedna strana pusy nezvedá.
• náhlá slabost nebo necitlivost ruky nebo nohy na jedné straně
• náhlé potíže s mluvením, nesrozumitelná řeč, či potíže s porozuměním
• náhlé potíže se zrakem na jednom (nevidí na jedno oko) nebo obou očích - v jedné polovině zorného pole
• náhlé potíže s chůzí, s rovnováhou, s koordinací pohybů, „závrať, jakou jsem dosud nezažil“,  (zvláště pokud pacient vůbec není schopen stát bez opory)
• náhle vzniklá zničující bolest hlavy (typicky u mladých lidí s náhle prasklou cévou)
• krátká porucha vědomí - mdloba, bezvědomí
• náhlá porucha chování - zmatenost, dezorientace, agresivita,"opilost", poruchy paměti ("je divnej")

Velmi jednoduché vyšetření, které nám může v rozhodování pomoci:

• Požádejte postiženého, aby se usmál - ústní koutky se nezvednou symetricky.
• Požádejte ho aby předpažil ruce a držel je předpažené. Jednu buď vůbec nezvedne, nebo jí neudrží zvednutou stejně dlouho, jako druhou.
• Požádejte ho ať po vás zopakuje větu - může mít problémy s vyjadřováním, artikulací.

Stačí jeden z projevů abychom volali sanitku. Tyto tři věci se dají shrnout do anglické mnemotechnické pomůcky FAST - Face, Arm, Speech, Time (jako že to spěchá...).

Co s tím?

Při podezření na mrtvici co nejrychleji volat 155. Jde o čas, postižený se musí dostat co nejrychleji na specializované oddělení. Do příjezdu záchranky postiženého uklidněte, ideálně ať sedí a moc se nenamáhá. Shromážděte informace o lécích, které nemocný užívá a o nemocech, se kterými se léčí dlouhodobě či léčil během posledních cca 3 měsíců. Nevozte postiženého do nemocnice sami, i kdyby se vám zdálo že mu až tak nic není a že transport vlastním vozem bude rychlejší. Za prvé se jeho stav může zhoršit, za druhé je potřeba postiženého směřovat na specializované pracoviště. Odborný transport je vždy lepší.

Časté lstivé otázky studentů

Proč se mrtvice nejčastěji projevuje právě takhle? Pohyb obličeje, pohyby rukou a řeč jsou nejsložitější nervové činnosti. Jejich narušení je tedy nejsnažší.

Proč je to jednostranné?

V drtivé většině případů jsou projevy mrtvice omezené na jednu polovinu těla. Je to z toho důvodu, že k postižení dojde v jedné polovině mozku (hemisféře) - ta ovládá polovinu těla.

Co s tím udělají v nemocnici?

Za prvé pacienta budou sledovat a budou připraveni reagovat na zhoršení stavu, které může nastat. Zjistí, jestli jde o krvácení či ucpání cévy a dle toho budou pacienta léčit. Pokud jde o ucpání, je možné v některých případech, pokud se pacient dostane do nemocnice včas, provést poměrně silné "naředění" krve. To má za cíl rozpustit krevní sraženinu. Pokud došlo ke krvácení, je prognóza horší. Léčba se snaží zajistit optimální podmínky pro hojení a nápravu - snižuje se tlak, podávají léky na podporu srážení, snižuje se otok mozku.

Může se z toho člověk vyléčit?

Následky mrtvice jsou velmi různé, od úplné úzdravy po přetrvávající poškození motoriky, chování, řeči. Kvalitní, dlouhodobou a trpělivou rehabilitací lze často postiženým hodně pomoci, musí však sami mít chuť se uzdravit.

Rozšiřující obsah pro lektory

V odborné literatuře se mrtvice nazývá cévní mozková příhoda či iktus. Často se zkracuje jako CMP.

Mrtvice tvoří třetinu výjezdů zdravotnické záchranné služby a je to třetí nejčastější příčina smrti. Mrtvici v ČR ročně dostane asi 30 000 lidí, z toho přibližně třetina umírá okamžitě, třetina zůstává trvale invalidní a třetina přežije bez významnějších následků, ale s vysokým rizikem, že se mrtvice bude opakovat.

Většina případů je způsobena ucpáním cévy (85%). Zde jde o čas, protože část mozku se při obnovení prokrvení může úplně či částečně uzdravit. Při ucpání cévy je možné podání silných látek které způsobí odbourávání vzniklých krevních sraženin (trombolýza). Při správném postupu zvyšuje šanci na vyléčení bez následků o 30%. Zásadní je čas – při celkovém (systémovém) podání do 4,5 hodiny, ideálně však do 90 minut. Další možností je podání lokální, přímo do tepny. To je možné provést do 6 hodin od vzniku obtíží.

Může se stát, že příznaky samy odezní během krátkého času, nebo se neprojeví zcela jasně (například nešikovnost ruky a nezřetelná řeč). I takové pacienty je potřeba IHNED odvézt záchrannou službou na specializované pracoviště. Během dnů se může příhoda opakovat - s výrazně horším výsledkem.

Při poškození mozku vzniká otok a zvyšuje se tlak v lebce, čímž se opět zhoršuje prokrvení. Podávají se tedy léky, které otok snižují.

Prasknutí cévy má horší prognózu jak z hlediska obnovení činnosti mozku, tak z hlediska přežití. Farmakologicky se snižuje tlak, podporuje srážení krve, podává kyslík. Pokud krvácení přetrvává, lze řešit nasoukáním speciálního nástroje přímo do cévy. Provádí se zatavení cévy, dávají se stenty a tak dále.   Autoři Líba Ourodová a Barbara Nižnanská