Druhý krok - vnější krvácení

Autor Filip Štrach a Barbara Nižnanská

Metodika

Cíl tématu

účastník zastaví masivní krvácení tlakem v ráně. Chápe, proč je tento způsob nejlepší. Myslí na svou bezpečnost.

Volitelný cíl u delších kurzů: účastník umí správně uvázat tlakový obvaz.

Metodika a dramaturgie přednášky:

Vnější masivní krvácení je jedno z témat, ve kterém je třeba se zaměřit hlavně na praktickou část výuky.

Každý účastník by si měl zkusit nasadit rukavice a zastavit krvácení tlakem v ráně. Na delším kurzu (víc než 1 den) se snažíme, aby byli účastníci této situaci vystaveni opakovaně, a to i v rámci face to face - každý účastník zasahuje individuálně na lektorovi.

Vlastní dovednost zástavy krvácení není příliš složitá, ale emoční náročnost situace je obrovská a z toho plynou časté chyby. Zážitek zvládnutí situace dá účastníkům sebedůvěru pro reálný zásah.

V teoretické části je nutné dobře odargumentovat, proč nedoporučujeme používat škrtidla v laické neválečné první pomoci, i čím jsou rizikové další chybné postupy - přikládání ručníků, hledání tlakových bodů, zvedání nohou a další.

Samotný výklad tématu můžeme zařadit před simulaci, nebo až za rozbor po simulaci. Obě řešení mají své plus i mínus. I na sebekratším kurzu lze provést alespoň ukázku správného postupu včetně navlečení si rukavic.
 

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

Podle časových a dalších možností lze simulaci pojmout několika způsoby. Podstatou je vždy figurant s namaskovaným masivním krvácením z končetiny.

Simulace 1:1. Namaskujeme polovinu z účastníků a polovinu necháme zasahovat. Velmi náročné časově i materiálně na maskování a vysvětlování instrukcí. Výhodou je samozřejmě fakt, že polovina účastníků bude mít osobní zážitek se stříkajícím krvácením, na druhou stranu opakovaně zjišťujeme, že figuranti zadání často nepochopí, nebo si nejsou schopni představit jak velký tlak je na zastavení krvácení potřeba, a tak i při lehkém přiložení obvazu přestávají krvácet. V našich kurzech už tento typ simulace moc nepoužíváme.

Simulace 1 krvácející lektor na skupinku 4-6 zasahujících. Na většině kurzů realizujeme výuku zástavy masivního krvácení uvedenou touto simulací. Účastníci přichází do simulace, kde jeden (či více) lektorů masivně krvácí. Zkusí zasáhnout (u krátkých kurzů využíváme podporu "operátora tísňové linky",  který je navádí k správnému postupu - tak, aby situaci správně vyřešili), následuje rozbor a výklad tématu (stručný) a posléze si každý z účastníků postupně zkusí správný přístup sám. Nasadí si rukavice, komunikuje se zraněným, zatlačí v ráně tak, aby krvácení zastavil. V ideálním případě se pak simulace masivní krvácení objeví znovu v dalším průběhu kurzu.

K namaskování zranění je možné použít krev set s hadičkou a balónkem, popřípadě s velkou stříkačkou. Hadičku pak lze připojit k příslušné gumové muláži, nebo jí přilepit k tělu a zamaskovat jí maskovacím těstem, ve kterém se poté vytvoří „rána“. Vždy, když pracujeme se „stříkající krví“ je třeba při instruování figurantů myslet na možnost, že je účastníci budou chtít někam přemístit. Nechceme-li mít postříkaný a pokapaný interiér prostor, kde pořádáme kurz, figurantům dáme instrukce, aby se svému přesunu vyhnuli tím, že jsou natolik zesláblí, že nikam nedojdou, popř. se ani nemohou postavit ze země a udržet se na nohou.

Nácvik vázání tlakového obvazu zařazujeme jen na delších kurzech, kde dovednost správně uvázat tlakový obvaz je jedním z definovaných výstupů kurzu. Je chybou účastníkům dát ve správném postupu možnost uvázání tlakového obvazu ale neprovést nácvik. Studenti ve dvojicích dostanou k dispozici rukavice a obvazy, ať si na sobě navzájem uvázání tlakového obvazu vyzkouší. Zranění zde můžeme imitovat čárou červeným fixem, ale není to nutné.

Krátká aktivita - závod v nasazování rukavic - zdůraznění, že ač se nám to zdá dlouhé, jde o vteřiny.

Krátká aktivita - hledání improvizované ochrany před krví ve vlastním batohu/kabelce/okolí.

Pasti

V tomto tématu je klíčové mít dobře promyšlené, co je cílem kurzu, co chci své účastníky naučit a s jakými dovednostmi mají odcházet. Tuto znalost pak je nutné přetavit do scénáře kurzu, aby kurz k cíli vedl.

Past škrtidla - lektor často není schopen jednoznačně odpovědět na otázku: "mám použít škrtidlo?" . Je nutno přiznat, že ač guidelines hovoří jasně pro tlak v ráně a škrtidla připouští jako možnost pouze tam, kde je tomu věnován dostatečný prostor a nácvik, není na tomto shoda napříč zdravotníky a lékaři urgentní medicíny v ČR.

 

Obsah

Osnova výkladu

• co to je masivní krvácení (o čem se budeme bavit) - ideálně ukázka.
• správný postup zástavy masivního krvácení (bezpečnost, tlak v ráně, volání ZZS), ukázka a vysvětlení
• co a proč nedělat, vyvracení mýtů, rizika.
• shrnutí, praktický nácvik

Výklad pro studenty

Masivní krvácení - krev vytéká proudem nebo dokonce stříká. Je porušená větší tepna či žíla.

Při ošetřování kohokoliv kdo krvácí se vždy nejprve snažíme chránit sami sebe, před nákazou z krve (HIV, žloutenka typu B, C a další). Gumové rukavice jsou ideální ochranou pomůckou. Při jejich nasazování můžeme říct zraněnému, aby si zatím ránu stlačil vlastní rukou. Latexové rukavice nám také dodávají vyšší důvěru v očích případných diváků a „radilů“.

Jako improvizovanou ochranu lze použít cokoliv ohebného a nepropustného - igelitový sáček, eurofolii, nepromokavou bundu.
Během pár desítek vteřin, které obětujeme na ochranu vlastního zdraví, pacient nevykrvácí, nicméně masivní krvácení je nutné zastavit co nejdříve.

Náš postup v bodech:

• navlečeme si gumové rukavice nebo něco, čím se budeme chránit (zraněného zatím vyzveme, aby si ránu držel vlastní rukou)
• najdeme zdroj krvácení (místo, kde z cévy vystřikuje, nebo vytéká krev. Často je nutné dát pryč oděv, abychom měli jistotu)
• tlačíme v ráně na zdroj krvácení (vlastními prst, nebo nerozmotaným obvazem)
• tlakový obvaz používáme, jestliže musíme pacienta opustit

Zdravotnickou záchranou službu se snažíme volat co nejdříve.

Zvedání krvácející končetiny nad úroveň srdce má sice logický podklad, voda ani krev přece do kopce neteče. Avšak každé takovéto polohování je vždy spojené s námahou a nepohodlím pro pacienta, čímž se zvyšuje i prokrvení svalů. Zásadní přínos takové elevace končetiny nebyl prokázán. Naopak snaha zachránců o držení končetiny pacienta nad úrovní srdce je zpravidla doprovázena nechtěným povolením tlaku v ráně. Tento postup výborně funguje u nezávažných poranění (říznutí do prstu), kde je tlak krve malý.

Pokud se rozhodneme přiložit tlakový obvaz, opravdu dobře lokalizujeme místo, odkud krev vytéká (místo, kde chceme vytvořit největší tlak). V případě, že tlačíme prsty na špatném místě v ráně, snadno je přesuneme jinam, pokud ale umotáme na špatném místě tlakový obvaz, těžko svojí chybu snadno a rychle napravíme.

Tlakový obvaz je nutné kontrolovat. Pokud výrazně prosakuje, můžeme přes něho přidat další vrstvu. Pokud prosakuje i ta, další vrstvy už nepřidáváme, ale obvaz odstraníme a znovu hledáme hlavní zdroj krvácení.

Improvizovaná škrtidla jednoznačně nedoporučujeme, a to kvůli velkému riziku z prodlení, když budu shánět vhodný materiál, častému přikládání nevhodných věcí a hlavně malé efektivitě při zástavě krvácení.

Práci s profesionálními škrtidly je nutné dobře natrénovat a trénink pravidelně obnovovat. Použití profesionálních škrtidel je záležitostí první pomoci v boji nebo při hromadných neštěstí, v laické první pomoci za normálních okolností nemá místo.

Shrnutí

Chraňte se před cizí krví! Zastavte krvácení tlakem na zdroj přímo v ráně a volejte záchranku.

Časté lstivé otázky studentů

Co dělat s člověkem, který je v bezvědomí a zároveň masivně krvácí? Doporučujeme postupovat stejně, jak to v kurzu před tím učíme - tedy jako u jakéhokoli jiného bezvědomí: Oslovení, zatřesení, silný podnět, záklon hlavy a kontrola dechu. Pokud postižený dýchá, můžeme řešit krvácení.

Zástava krvácení je předsouvána před kontrolu dechu ve válečných podmínkách, kdy spolubojovník (nebo voják sám) zastaví krvácení škrtidlem a pokračuje v boji. Resuscitovat nebude, nepřežil by zachraňující ani zachraňovaný.

V jiných než válečných podmínkách u nedýchajícího zakrváceného voláme ZZS a zahajujeme resuscitaci, tedy mačkáme hrudník.

Pacient, u kterého jsme zjistili že nedýchá, ale vytéká z něj krev, je buď vykrvácený anebo krvácení není závažné a srdce se zastavilo z jiné příčiny. Proto vždy postupujeme podle standardního postupu u bezvědomí, tj. resuscitujeme. Vykrváceného sice nezresuscitujeme, ale nic lepšího dělat nelze. Představa, že stlačováním hrudníku zhoršíme krvácení je mylná - pokud již došlo k vykrvácení, naše resuscitace je téměř neúčinná.

Jak rychle dospělý člověk vykrvácí / umře? Vždy záleží na tom, jaké zranění utrpěl, popřípadě, zda nemá zranění více (např. kombinaci vnějšího krvácení a vnitřního zranění – krvácení). Při krvácení z obou krčních tepen dospělý člověk vykrvácí zhruba do 5ti minut. Při přetnutí perifernějších tepen (na končetinách) může zafungovat dočasná "autozástava" krvácení tím, že se poraněná tepna sama stáhne a uzavře buď částečně či úplně. Tepna na zápětí (a.radialis) má maximální průtok zhruba 125 ml/minutu. Pokud je porušená, často se sama stahuje a ztrátu krve omezuje, nicméně i kdyby to nenastalo, ke kritické hodnotě ztráty 1,5 litru se bude zraněný blížit nejdříve za 12 minut plného krvácení.

A co se dá dělat s tím krvácením z krční tepny? Opět - snažíme se krvácení stavět přímo prsty v ráně a co nejdříve přivolat zdravotnickou záchranou službu. Přikládání tlakového obvazu přes paži chránící krk na neporaněné straně je doporučováno pouze teoretiky.

Co použití škrtidla? Škrtidla (správně zaškrcovadla) se nedoporučují používat ze dvou hlavních důvodů - většinou u sebe žádné vhodné škrtidlo nemáme, a i když máme, tak je složité ho přiložit. Rozepsáno - zbytečně ztrácíme čas tím, že hledáme nějaký použitelný předmět k vytvoření škrtidla a netlačíme v ráně. Časový stres pak může vést k použití naprosto nevhodné věci - drátku, provázku, tkaničky. I při použití kvalitního materiálu je správné naložení škrtidla poměrně náročný úkon. Při špatném přiložení škrtidla můžeme krvácení dokonce zhoršit - omezíme totiž pouze žilní návrat (žíly jsou měkkčí a blíž k povrchu), tlustští tepny jsou proti zaškrcení odolnější. Jako vhodné škrtidlo se dá označit snad jen profesionální škrtidlo používané vojáky. (CAT - combat aplication tourniquet) Pro zvýšení ochrany svalové tkáně se doporučuje škrtidlo přiložit přes oděv. Tím přispějeme k tomu, že se tlak škrtidla více rozloží.

Co se v tom těle při velké ztrátě krve děje? Tělo zapojuje obranné mechanismy a snaží se ztrátu krve kompenzovat. Zrychluje se srdeční činnost(čerpadlo-srdce pracuje rychleji) a omezuje se průtok krve "nedůležitými" orgány - kůží (zraněný je bledý), svaly (je slabý, unavený), trávícím traktem (je mu zle, může zvracet). Při velké ztrátě krve je ovlivněn i mozek a začíná se zhoršovat vědomí.

Fungují tlakové body? Použití tlakových bodů rozhodně nedoporučujeme. Hledáním tlakového bodu se ztrácí čas, neboť odvádí pozornost od toho nejjednoduššího a nejefektivnějšího způsobu zástavy krvácení - tlaku v ráně. Naprostá většina lidí neví, kde je hledat a výuka jejich anatomického umístění je zbytečné složitá. V případě některých bodů, jako např. tlakový bod ve středu břicha, je pak jejich aplikace spíše týráním pacienta, než čímkoliv jiným.

Co když je v té ráně nějaký předmět, třeba zapíchnutý nůž? Předměty ve smyslu nože, oštěpu, šípu, apod. z rány nevytahujeme, jelikož velmi pravděpodobně tvoří v ráně v podstatě zátku, která brání ještě masivnějšímu krvácení z porušené cévy. Ani v případě lidí napíchnutých na ozdobný plot se tito pacienti z plotu na místě nesundávají, ale putují do nemocnice i s kusem uříznutého plotu.

Krvácení se snažíme stavět kolem předmětů, opět tlakem prsty, nebo vhodně přiloženým obvazem. Vždy se však snažíme zabránit pohybu předmětu, tak aby nedocházelo k dalšímu poškození tkáně. Pokud si pacient z rány předmět sám vytáhl před naším příchod, do rány ho nikdy zpět nevracíme!

Co krvácení při otevřené zlomenině? Stavíme krvácení stále stejně - tlakem v ráně. Pokud se bojíme poranění o ostrý úlomek kosti, tlačíme přes smotaný obvaz. Otevřená zlomenina však nemusí nutně masivně krvácet.

Rozšiřující obsah pro lektory

V postupu ošetřování pacientů klademe důraz na první krok - krev a příčina krvácení (nůž, sekera..), včasné volání zdravotnické záchranné služby, zjištění skutečného zdroje krvácení (i za cenu rozstříhání oblečení pacienta) a účinný tlak v ráně (nejlépe vlastními prsty). Přiložení tlakového obvazu nepřednášíme jako nutný a vrcholný bod postupu, ale jako řešení situace kdy potřebujeme pacienta opustit nebo neočekáváme příjezd záchranné služby v nejbližší době.

Zbytečný je výklad o rozdělení krvácení na tepenné, žilní a vlásečnicové, nicméně počítejte s otázkami studentů na toto téma, a mějte jasno v tom proč to není důležité.

Člověk má 70 až 80 ml krve na kg tělesné váhy. Jedna třetina ztráty krve je život ohrožující. U průměrného člověka je to zhruba 1,5litru, ale u úplně malých dětí může být ohrožující i ztráta jednoho decilitru. Proto považujeme u malých dětí za nebezpečné jakékoli krvácení (mimo oděrek).

U dospělého jde tedy o ztrátu cca 1,5 litru krve. Není však naším cílem měřit množství krevní ztráty a podle toho volit postup.

Odkazy

Krvácení ze stehenní tepny v realitě

Autor Filip Štrach a Barbara Nižnanská

Rozsáhlé video o použití zaškrcovadel, v úvodu videa je improvizované zaškrcovadlo málo dotažené