Druhý krok - resuscitace

Autoři Robert Pleskot, Barbara Nižnanská, Kristýna Schnablová, Karel Štěpánek

Metodika

Cíl výkladu

Účastník ví, jaké body do přístupu k bezvědomému patří a chápe proč.

 

 

 

Obsah

 

 

 

VÝKLAD pro studenty

Výklad opět uvedeme ukázkou správné resuscitace

Zavolej záchranku – tel. 155. Jste-li sami, začněte resuscitaci dospělého až po zavolání 155. Zdravotníci s vybavením budou na cestě a obnoví funkci zastaveného srdce. Samotným stlačováním hrudníku srdce dospělého člověka "nenahodíš", jen mu pomůžeš dožít se záchrany.

Mačkej hodně, celkem rychle. Základním úkolem všech zachránců je provádění stlačování hrudníku, frekvencí 100 stlačení za 1 minutu, do hloubky 5-6 cm a s co nejmenším přerušováním. Stlačujeme prostředek hrudníku, prakticky na spojnici mezi bradavkami, v dolní polovině hrudní kosti (nikoliv na jejím konci). Poklekneme vedle postiženého a přiložíme hranu (patu) dlaně jedné ruky, přes ni pak hranu druhé dlaně, propneme lokty, nakloníme se nad postiženého rameny a mačkáme do hloubky alespoň 5 cm. Pohyb vychází z beder - neklikujeme, ale pomáháme si váhou horní poloviny těla. Mezi stlačeními je třeba hrudník uvolnit, ruce z něj ale nesundaváme. Správná frekvence je alespoň 100 stlačení za 1 minutu, ale nemá přesáhnout 120 / min.

Umělé dýchání je doporučeno zachráncům, kteří byli v této technice procvičeni. Po 30 stlačení hrudníku nejprve provedeme známým způsobem záklon hlavy, ponecháme ale i při tahu za bradu pootevřená ústa zachraňovaného. Poté obemkneme svými rty ústa postiženého, prsty ucpeme jeho nos a provedeme normální (co se objemu,rychlosti a prudkosti týče) výdech do postiženého, aby se jeho hrudník zdvihl. Další vdech následuje po poklesu hrudníku. Celková doba dvou umělých vdechů nemá přesáhnout 5 s. Po druhém vdechu okamžitě pokračujeme ve stlačování, aby přerušení cyklu bylo co možná nejkratší.

Nepřerušuj! Cyklus 30:2 (30 stlačení ku 2 vdechům) provádíme do příjezdu ZZS (dokud mě opravdu někdo nevystřídá!) nebo do našeho úplného vyčerpání. Nekontrolujeme, zda se postižený rozdýchal. Lapavé dýchání se buď při kvalitní resuscitaci může udržet, nebo dokonce i znovu objevit. To nás nesmí zmást a odradit od resuscitace!

Stlačování hrudníku a umělé vdechy přerušíme, pouze pokud se postižený začne probouzet: hýbat se, otevírat oči, normálně dýchat, ukončíme oživování. Pokud zůstává v bezvědomí ale normálně dýchá, udržujeme záklon hlavy a dech neustále kontrolujeme. Pozor, při dobře prováděné masáži se mohou objevit lapavé dechy (viz výše). Přerušení kvůli zpozorování nádechu je chyba! Člověk, který se stlačování nebrání vaši pomoc potřebuje!

Dýchej málo. Zahájení resuscitace masáží prolomí tvůj vlastní strach. Při náhlé ztrátě vědomí u člověka je potřeba hlavně rozpohybovat stojící krev. Protože před zástavou postižený dýchal, krev obsahuje dostatečné množství kyslíku, pouhé stlačování hrudníku bez dýchání je tedy možné.

Pokud se při umělém vdechu nezdvihá hrudník, před dalším postupem rychle zkontrolujeme dutinu ústní a odstraníme případné překážející předměty, poté zkontrolujeme dostatečný záklon hlavy, ale nepokoušíme se o více než dva vdechy - ať už se vdech podaří nebo ne, po dvou pokusech se vrátíme ke stlačování hrudníku.

Pouze stlačování hrudníku je doporučeno, pokud zachránce není v KPR trénovaný, nebo není schopen či ochoten dávat umělé dýchání. U dětí a tonoucích je lepší začít 5 vdechy a pokračovat v dýchání i během masáže.

Začni rychle! Náhlý kolaps nebo křeče, žádné projevy života, „mrtvolný“ vzhled, namodralá barva, nedýchá vůbec nebo nedýchá normálně (viz výše) – toto jsou příznaky náhlé zástavy oběhu; šanci na přežití zvyšuje pouze včasná náhrada funkce srdce zevní srdeční masáží – stlačováním hrudníku.

Důvod, proč je tak zásadní u postiženého okamžitě začít mačkat hrudník je jednoduchý - pokud přestane pracovat srdce, krev se zastaví a přestane proudit do orgánů. Nejnáchylnějším orgánem je mozek, a ten již po pěti minutách bez čerstvé krve - a tedy bez kyslíku - začíná odumírat. Po deseti minutách zástavy, kdy nebyl postižený resuscitován, se sice může záchranářům podařit srdce "nahodit", ale mozek již bude nefunkční...

Podklady pro dotazy studentů

Má to vůbec cenu?Laická pomoc v případě náhlé zástavy oběhu je velmi důležitá. Má to cenu! Jednoho z deseti mrtvých navrátíte resuscitací k plnohodnotnému životu. Udává se, že šance na přežití pacienta klesá o 10% každou minutu od zástavy, takže po 10 minutách bez zahájení KPR se jeho šance na přežití nulová. Žádná záchranka na světě nemůže být u postižených takto rychle.

Jak se vlastně srdce nahodí? Ve skutečnosti srdce nenahodíme, srdce se rozběhne samo. Buď vůbec nestálo, nebo potřebovalo elektrický výboj k obnově činnosti. Z hlediska záchrany je nejnadějnější situace, když se srdce nezastaví úplně. Na počátku dušení (tonoucí a malé děti) srdce může ještě velmi pomalu pracovat. Jeho výkon je nedostatečný, člověk je zcela v bezvědomí a nepokouší se dýchat. Prodýchání a stlačování hrudníku umožní srdci se rozběhnout naplno. "Probuzení" při srdeční masáži znamená, že srdce naštěstí nestálo, jen potřebovalo na chvíli pomoci. Zástava srdce u dospělých je způsobena poruchou rytmu, která je odstraněna až elektrickým výbojem. Srdce ale musí být schopné se opět samo rozeběhnout.

Neublížím stlačováním už tak nemocnému srdci? Při srdečním infarktu právě nejčastěji dochází k fibrilaci komor - srdce se nestahuje pravidelně, jen se chvěje a není schopné přečerpávat krev. Včasné podání elektrického výboje "vyresetuje" srdeční buňky a umožní srdci přejít na normální rytmus. Správně prováděné stlačování hrudníku a umělé vdechy „pouze“ nahrazují činnost srdce, a umožňuje tak postiženému této léčby se vůbec dožít. Více viz kapitola Automatický externí defibrilátor.

Co když je k dispozici defibrilátor? Pokud je dostupný automatický externí defibrilátor (AED), je vhodné jej donést. Nikdy ovšem není fyzicky možné ihned defibrilovat. Vždy je kratší či delší pauza, než bude případný přístroj nalezen, přinesen a připraven. Proto je nutné začít se stlačováním hrudníku. "Kouzelná bedýnka vyřeší všechno" je mýtus.

Pomůže elektrický výboj vždycky? Srdce musí být schopné samo pracovat. Při těžkém poškození srdečního svalu infarktem, ale třeba i vykrvácení není defibrilace účinná.

Masáž srdce - čím rychleji, tím lépe? Ne, opravdu se nesnažte o víc než maximálně 120 stlačení/min. Při vyšší frekvenci není dostatečný čas na opětovné naplnění srdce krví a klesá tak účinný srdeční výdej (objem za jednotku času).

Kdy resuscitaci nezahajujeme? Důvody nezahájení resuscitace jsou následující: konečné stadium nevyléčitelného onemocnění, jedná-li se o poranění neslučitelné se životem, nebo jsou přítomné jasné známky smrti (posmrtná ztuhlost, hnilobné a rozkladné změny). V případě nebezpečí pro zachránce či ostatní zraněné je rovněž možné resuscitaci nezahájit.

Váhání nebo odpor k zahájení KPR je spojen zejména s dýcháním z úst do úst; důvodem je strach z infekce, estetická zábrana či sociální a náboženské důvody (tabu intimního dotyku). V tomto případě je třeba provádět pouze nepřímou srdeční masáž, která je v prvních minutách naprosto dostačující. Nejhorší je nedělat nic. Stejně tak neúčinné je pouze čekat na příjezd ZZS a domnívat se, že zavoláním jsem udělal možné maximum.

Proč se to pořád mění? Dříve jsme se učili jiná čísla. Resuscitace je stará 60 let a původně byla vymyšlena jen pro utopené. Zpracování neustále probíhajících vědeckých studií umožňuje nacházet lepší postupy. Cílem doporučení (Guidelines) je dát šanci na přežití co největšímu počtu osob postižených náhlou zástavou oběhu. Toho lze dosáhnout zejména co největším zjednodušením této metody a jejím plošným rozšířením.

Kdy kontrolovat životní funkce? Jen pokud se pacient aktivně pohybuje. Samotné dýchání není důvodem pro přerušení stlačování hrudníku.

Musíme pacienta vždy stahovat na zem? Na některých postelích se resuscitovat dá, na nemocničních se to dělá často. Pokud to nezabere více než pár vteřin (t.j. je nás více/pacient není moc těžký), je pro efektivitu resuscitace lepší stáhnout pacienta na zem. viz diskuze

Základní informace pro lektory (pracovní text)

• Anatomie hrudního koše a břicha - průřez hrudníkem, srdce je umístěno hlavně pod hrudní kostí, jeho hrot se opírá o hrudní stěnu vlevo
• Anatomie jazyka - tvar houby, vyklenutí kořene
• Efekt resuscitace - nasávání pasivním rozvinováním stlačovaného hrudního koše, průtok krve je zajištěn funkcí chlopní
  • Po vzniku zástavy pro komorovou fibrilaci klesá tlak v arteriálním řečišti postupně po exponenciále, a vyrovnání tlaků mezi aortou a pravým srdcem trvá přibližně 5 minut (samozřejmě pokud není zahájena masáž). Během resuscitace je v koronárních tepnách při kompresi retrográdní průtok, zatímco k plnění tepen dochází ve fázi dekomprese. Průtok krve v krkavicích postupně stoupá cca minutu (pokud není masáž přerušena), než dosáhne stálé úrovně. I krátké přerušení masáže vede ke strmému poklesu k nule a opět asi minutu trvá obnovení původní úrovně. Andreka et al, Current Opinion in Critical Care 2006

• Příčiny zástavy srdeční - nejčastěji se jedná o tzv. infarkt (ischemickou chorobou srdeční). Zástava srdce může nastat také jako konečný důsledek při nedostatku kyslíku (dušení, topení), při ráně elektrickým proudem, při iontové nerovnováze, otravou některými látkami, v pokročilém stadiu šoku či u lidí s poruchami srdečního rytmu.

Náhlá zástava oběhu je jednou z nejvýznamnějších příčin náhlých úmrtí, přičemž její výskyt se odhaduje na 60 – 100 případů na 100.000 obyvatel a rok (pro srovnání, incidence úmrtí na následky dopravních nehod je asi desetinová).[1]

Přežití do propuštění z nemocnice (v soběstačném stavu) je v Evropě průměrně 10,7% u všech zástav a 21,2% u zástav, kde prvním zachyceným rytmem byla fibrilace (míhání) komor.

V Praze byla úspěšnost v roce 2010 16% ze všech zástav. Je to pravděpodobně způsobeno aktivním přístupem dispečerek linky 155. Díky telefonicky asistované neodkladné resuscitaci je schopno zahájit masáž téměř 70% svědků zástavy. Bez podpory na telefonu je počet resuscitujících celosvětově pod 20%.

• Úspěšnost resuscitace však bývá nadsazována v médiích a dokonce i zdravotníky
• Efekt lapavých dechů
  • Lapavé dechy (agonální dechy, gasping) napomáhají k výměně vzduchu, pokud pacient lape pravidelně po dechu, je možné resuscitovat bez dýchání a je to možná efektivnější.
• Je možné poranění u "zbytečně" resuscitovaných? Velké studie publikované v letech 2009 a 2011 neprokázaly žádné závažné poškození u „nesprávně“ resuscitovaných. U 1-2% pacientů se vyskytly komplikace typu zlomenin žebra, klíční kosti či lopatky, u cca 10% dyskomfort z pocitu bolesti hrudníku. Nebyl zaznamenán žádný případ poškození orgánů. Nejčastější diagnózou byla u těchto pacientů intoxikace alkoholem či drogami, v menším počtu pak křečové záchvaty, kolapsy, hypoglykémie a cévní příhody mozkové. Rizika spojená s případným poškozením nemocného při resuscitaci zahájené v neindikovaných případech jsou proto naprosto zanedbatelná ve srovnání s možnými důsledky nezahájení resuscitace u pacientů, kteří náhlou zástavou oběhu skutečně mají.

• Metodicky problematické body

1. Termín resuscitace, masáž srdce, KPR - doporučujeme používat popisných názvů (viz níže)
2. Zapadnutí jazyka (viz dotazy)
3. AED (Automatický Externí Defibrilátor) - samostatná kapitola, v současných podmínkách ČR jsou AED dosud málo dostupné
4. Mýtus, že dýchání "již není doporučeno" velmi razantní vyjádření dr.Fraňka
5. Stabilizovaná poloha (viz samostatná kapitola)
6. Zahájení a ukončení resuscitace - vydržte do příjezdu ZZS, ale po půl hodině je naděje malá

Metodická část

Nácvik resuscitace

Lektor musí techniku naprosto bezchybně ovládat. Obnovujte svoje dovednosti alespoň jednou za dva roky, optimálně pod dohledem zdravotníka z oboru urgentní medicíny.

Při výkladu doporučujeme používat především popisných, srozumitelných výrazů "stlačování hrudníku, dýchání z úst do úst". "Kardiopulmonálně resuscitujeme" říká blbec, nebo zdravotnický profesionál. Laiky to mate a nemá to žádné opodstatnění. Rovněž výraz "nepřímá masáž hrudníku" je nešťastný. Masáž hrudníku vlhkým ručníkem, což je přesně to, co si část lidí pod zmíněným pojmem představí, může být doporučována při mdlobě, ale zástavu oběhu nevyřeší.

Resuscitaci vždy přednášíme v rámci druhého kroku. Výuka resucitace samostatně, bez nácviku celého postupu, vede k pochybnostem o jejím zahájení.

Zásadní je názorné předvedení v reálném čase, cca 2 cykly stlačování hrudníku a dech. Kratší ukázka je nesmyslná. Předvede-li lektor tři stlačení a dech, názorným příkladem učí své studenty resuscitovat špatně. Student totiž opakovaně neviděl kvalitní přechody mezi dechem a stlačováním. Rovněž fixace správného rytmu a cyklu 30 : 2 je nedostatečná. Pokud nemáte fyzicky na alespoň na dva ukázkové cykly při každé přednášce, věnujte se raději obvazové technice :-).

Není vhodné přednést celý výklad před samostatným nácvikem. Na začátku předveďte postup a sdělte základní body. Přesný popis detailů navozuje pocit, že resuscitace je složitá. Přitom lidé vedení dispečerkou v rámci telefonicky asistované resuscitace jsou většinou schopni účinně masírovat jen po telefonickém popisu. Širší výklad je vhodný v rámci diskuse ve chvíli, kdy už účastníci mají s resuscitací vlastní zkušenost.

Základem výuky je individuální praktický nácvik na figurínách. Stále hlídáme rychlost(frekvenci stlačování), hloubku stlačování a nepřerušování cyklu. V dýchání je základním problémem nedostatečný záklon a ucpání nosu.

Kvalita dýchání je na druhém místě, vždy se vracíme ke kvalitě stlačování.. Nedaří-li se ovšem účastníkovi do figuríny vůbec vdechnout, ukončíme jeho nácvik a požádáme ho, aby zkusil vdech samotný (obvykle stačí lepší záklon hlavy figuríny nebo lepší obemknutí jejích úst ústy).

Samotnou masáž hrudníku a dýchání zařazujeme do 4 denního kurzu minimálně dvakrát. Pokud lze nácvik zařadit jako doplňkovou aktivitu (během jiné činnosti, kdy mají někteří studenti volno) je to velmi vhodné. Na 40 hodinovém kurzu se nám standardně daří nechat každého studenta resuscitovat 2 + 15 + několik dalších minut v kuse.

Frekvenci stlačování můžeme znázornit metronomem nebo písničkou Staying alive (BeeGees), ale pouze krátce. Pro další upevnění paměťové stopy a schopnost opravovat si frekvenci samostatně je třeba opakování nácviku bez pomůcek. Lze používat i známější píseň "Rolničky, rolničky" či "Yellow Submarine" kterou si resuscitující pro korekci zpívá v duchu sám. Alternativou pro vyhořelé záchranáře je píseň Another One Bites The Dust od Queens. Pro lektora je důležité postupně nabýt jistotu v odhadu frekvence - naučte se klepat 100x za minutu (s hodinkami klepejte 25 klepnutí za patnáct vteřin)

Hloubku kompresí indikují kvalitní figuríny dostatečně, bohužel odpor hrudníku velmi kolísá od výrobce k výrobci a mění se i opotřebováním figurín. Bez alespoň jednoho kvalitního panáka je nácvik srdeční masáže neefektivní.

Je třeba poskytnout časový prostor, aby si každý účastník kurzu mohl techniku srdeční masáže a dýchání sám důkladně vyzkoušet. Vhodné je zařazení nepřerušovaného 5-15minutového tréninku celé resuscitace v jednom zachránci. Můžete použít i méně kvalitních figurín.

Nácvik druhého kroku v různých podobách (trénink, demonstrace, zařazení do simulace) by měl být na kurzu zařazen každý den. Je vhodné mít připravenou figurínu, aby při případném rozhodnutí o zahájení resuscitace mohl student realisticky pokračovat.

V rámci pravidel simulací je nutné účastníky upozornit (a ve vhodnou chvíli to raději ještě připomenout), že rozhodnou-li se kdykoli v průběhu kurzu k resuscitaci figuranta, mají pouze položit ruce na správné místo jeho hrudníku, nemačkat (!) a počkat, až zda jim lektor poskytne figurínu nebo dá jiné instrukce.

 

 

Videa a diskuze k videu

Výukové video resuscitace belgických hasičů záchranářů, je velmi vhodným materiálem ve výuce resuscitace. Podle našeho názoru se jedná o v tuto chvíli nejlepší dostupný materiál - bezchybně provedené výukové video od prvotního spatření až po odvoz záchrannou službou. Lze použít i pouze první část - po příjezd záchranné služby. Získáme tím čas a pozornost účastníků soustředíme na to, co je podstatné pro ně. Při pouštění celého videa se musíme připravit na dotazy a diskuzi k profesionální části záchrany.

Video je nutné chápat, což vyžaduje velmi podrobné vysvětlení jednotlivých úkonů v laické a popř. i profesionální resucitaci. (verze s CZ titulky zde)

Unikátní videozáznam člověka s agonálními dechy (gaspingem). Určeno k samostatnému promítání, dvakrát opakovaný REALNÝ záznam je obklopen psaným komentářem. Nahrávka je bezprostředně po zástavě srdce, takže frekvence lapavých dechů je neobvykle vysoká. I mrtví dýchají! (video made in ZDrSEM)

Neméně unikátní australský záznam gaspingu Sledujte od 50 vteřiny ústa pacienta (opakovaně gasping) ve 4 minutě obnovení spontánní ventilace. Podobně jako u většiny realných videií je spousta věcí v komentáři i v činnosti záchranářů sporných (rychlost masáže byla tehdy 80/min). Ale lapavý gasping je krásně vidět.

Naprosto úchvatné "lidové" slovenské shrnutí resuscitace v 4 minutách z dílny projektu SEPRP. Možno použít jako závěr tématu anebo samostatnou práci na doma.. Včetně AED!

Shrnutí

Nedýchá normálně? Volej 155, mačkej hodně a celkem rychle!

Nepřerušuj pokud se nebrání

Dýchej málo, s dobrým záklonem

Autoři Robert Pleskot, Barbara Nižnanská, Kristýna Schnablová, Karel Štěpánek