Druhý krok - přístup k člověku v bezvědomí nácvik

Cílem většiny kurzů je získání sebedůvěry postavené na natrénovaných dovednostech.

Přístup k člověku s poruchou vědomí, záklon hlavy, kontrola dechu a případná resuscitace jsou dovednosti, které je potřeba postupně natrénovat a pilovat v simulacích.

Je vhodné, aby si každý účastník vyzkoušel celý postup u bezvědomého, kolikrát je to jen možné, nejprve čistě tréninkově, s tím, že přesně ví, co má dělat. Později v různých situacích, které zvyšují míru stresu zachránce. Za zcela minimální počet pokládáme čtyři opakování kompletního přístupu k bezvědomému v průběhu kurzu. Ať už v případě tématu „přístup k bezvědomému“ zvolíte jakýkoli způsob výuky, vždy je nutné postup účastníkům kurzu předvést celý v reálném čase.

Jde-li o kurz tak krátký, že to není možné, pokládáme za nevyhnutelný důsledek, že v jeho průběhu nedojde k dostatečnému zafixování této základní dovednosti. Vzhledem k názornosti doporučujeme zařadit alespoň výukové video resuscitace belgických hasičů záchranářů. Delší kurzy mohou tohoto videa použít pro shrnutí tématu u již nacvičeného postupu.

Na kurzech ZDrSEM nacvičujeme postup ve třech fázích.

1. Nácvik jednotlivých dovedností a celého postupu normálně dýchajícího bezvědomého. Tím se postup zafixuje bez přetížení posluchačů otázkami kolem resuscitace. Nedoporučujeme zde nacvičovat stabilizovanou polohu. V této fázi je vhodné použít nácvikový drill dle ERC. Viz kapitola Metodika nácviku ERC.
2. Nácvik resuscitace, kdy je již drilován postup od oslovení a volání ZZS.
3. Opakované provádění celého postupu v různých situacích. Student neví, zda simulující bude nebo nebude normálně dýchat.

Přehled procvičování 2.kroku během 40 hod kurzu

Předvedení lektorem v reálném čase

Komentované předvedení lektorem

Nácvik oslovení-podnět-záklon-kontrola dechu

Nácvik nebo mikrosimulace (každý zažije nejméně jednu při vystřídání 1:1)

Simulace Náhlá zástava oběhu (Face to face lektor:jednotlivě všichni účastníci) )

Mikrosimulace (každý 2-4x, při dvojím vystřídání 1:1)

Konfrontace dvou až čtyř studentů před celým kurzem ("Lektor v bezvědomí", dohoda s účastníky předem)

Zastávka kolotoče (jeden pracuje, 1-2 členové skupinky jej sledují)

Součást velké simulace (asi jeden z pěti)

Zkouška (obvyklou součástí je zahájení resuscitace u nedýchajícího bezvědomého)

 

Předvedení v reálném čase

Je velmi vhodné, abychom postup přístupu k bezvědomému ukázali vcelku (ideálně na živém modelu, nouzově na tom resuscitačním), než ho začneme podrobněji rozebírat. Předvádíme plynule, tedy bez komentáře. Po provedení lze zdůraznit, že plynulý postup netrvá déle než dvacet vteřin do rozhodnutí, zda resuscitovat.

Předvedení by mělo být co možná dokonalé, důležitá je volba místa (aby lidé opravdu viděli), i opravdu přesné dodržení detailů (jako například 10s kontrola dechu). Všechny následující ukázky, všech lektorů na kurzu, by měly pokud možno přesně odpovídat té první. To se týká zejména způsobů kontroly dechu (zda před ústy bezvědomého je naše ucho nebo ruka, případně která). Jakékoli rozdíly, byť jsou různé varianty stejně dobré a zmíněné být mohou, účastníky zbytečně matou. Na druhou stranu, pokud účastník na kurzu předvede nějakou srovnatelnou variantu, není možné to hodnotit negativně. Před dalším studiem si přečtěte kapitolu Metodika nácviku ERC.

Demonstrace stupnice vědomí (Borec)

Lektor demonstruje (na předem poučeném a spolupracujícím figurantovi, ideálně druhém lektorovi) různé stavy vědomí a komentuje, co v daný okamžik zjistil.

Dívá se na mne a odpovídá mi? Tedy je bdělý – určitě dýchá a tluče mu srdce.

Stačí jen zavolat a otevře oči? Je oslovitelný, pokud opět zavírá je třeba ho občas zkontrolovat.

Po zatřesení mi odpovídá? Možná jen spal, každopádně dýchá a tluče mu srdce. Zůstává bdělý, nebo opět vypadá, že spí? Lidé, kteří reagují jen když do nich strkáme (nebo na ně nahlas hulákáme), neusínají. Mají trvající poruchu vědomí, která se může zhoršit.

Po zatřesení jen zamručí, nebo se pohne? Dýchá a tluče mu srdce, ale je dobré si dávat pozor, aby se to nezhoršilo a dýchat nepřestal.

Nereaguje nijak na zatřesení rameny? Možná už nedýchá, a pokud ano, nezbytně potřebuje záklon hlavy. Stále ho kontrolujte.Tuhému jak cep  zapadne jazyk rychle a bez varování.

Vysvětlení záklonu hlavy, nácvik

Je možné již propojit s kontrolou dýchání. Popsat jak (jednou rukou za bradu, druhou za čelo), demonstrovat, že hlava sama v záklonu držet nebude, že je nutné ji držet po celou dobu.

Umožněte lidem, ať si opravdu vzájemně zkusí hlavy zaklánět. Může to vypadat triviálně, ale většina lidí není zvyklá s někým fyzicky manipulovat.

Je nutné počítat, že v tomto místě se obvykle objevují dvě související diskusní témata. Jedním je „zapadlý jazyk“ (vytahování jazyku, špendlení apod.)Téma je nutné vysvětlit ihned, ideálně nakreslit obrázek nebo ukázat schema ve skriptech či na plakátě. Druhým bývá riziko poranění míchy při záklonu hlavy po úrazech, které je naopak i s případným předsouváním čelisti odkazujeme na pozdější téma „páteř“, každopádně je nutné udržet téma a nenechat diskusi příliš rozproudit. Představení druhého kroku by mělo mít jasnou strukturu a jakékoli odbočky bývají pro účastníky v tuhle chvíli značně matoucí.

Jaké to je se zapadlým jazykem

(praktické osvěžení výkladu)

Ve chvíli, kdy se dostanu při přednášce "2.krok - přístup k bezvědomému" k záklonu hlavy a tím i zapadání jazyka, zeptám se zda si někdo z nich chce vyzkoušet, jaké to je mít zapadnutý jazyk. (dle libosti to můžete "vydramatizovat" na probrání..)

1. vyzvu je: vydechněte.. pomalu se nadechujte.. a teď polkněte ale nepřestaňte se nadechovat!
2. šlo to? Nešlo. Protože při polknutí se stane to samé co při zapadnutí jazyka - kořen jazyka se natlačí dozadu do dutiny ústní, sice o malý kousek, ale dost na to aby ucpal vchod do dýchacích cest. Takže jste si všichni na sobě vyzkoušeli jaké to je, mít zapadlý jazyk a nemoct kvůli tomu dýchat.
3. teď si zkuste sami co nejvíce zaklonit hlavu a polknout - nejde to (pokud ano, tak pouze velkou silou a aktivním zapojením svalů krku), sami cítíte, že se jazyk oddálil a je tam větší prostor.

Nácvik kontroly dýchání

Zcela klíčové, nelze vynechat, nutné nácviku věnovat dostatek času. Nácvik pouze na figurínách zabraňuje koncentraci na skutečný dech figuranta.

Nejčastější problém bývá příliš krátká kontrola dechu(a to často i v případě ukázek lektorů). Upozorněte na delší interval mezi nádechy dospělých lidí, komentujte překotné kontroly (výkřik "nedýchá, začínám resuscitovat" ihned po položení ruky na hrudník).

V případě krátkých kurzů (kde není dostatek času na dostatečné procvičení druhého kroku)použijte výukové metody popsané v kapitole Metodika nácviku ERC. Rozhodně se vyhněte označení příliš rychlého zahájení resuscitace za zásadní chybu. Koneckonců je vždy lépe zmáčnout hrudník zbytečně a přestat, když se dotyčný brání, než vůbec nezačít u někoho, kdo to potřebuje.

Doporučujeme nevkládat do této fáze nácvik stabilizované polohy. Po zjištění normálního dýchání ponecháváme bezvědomého na zádech a nadále kontrolujeme dýchání. Odůvodnění tohoto přístupu v kapitole Stabilizovaná poloha.

Nácviky a simulace

Je vhodné, aby lektor sledoval správnost prováděného postupu. Optimální poměr lektorů ke studentům je 1 ku 2, reálný o který se snažíme na kurzech 1:4. Pokud klesá poměr na více než 6 účastníků na lektora, je nácvik neřízený a mohou vznikat chybné návyky. V takovém případě je dobré realizovat nácviky postupně, dvojice po dvojici, za přímé kontroly lektora, i přes to, že tím vzrůstá celková časová náročnost. Je nutné si neustále uvědomovat, že jde o základní výstup celého kurzu.

Jde-li o vícedenní kurz, tak nácvik druhého kroku by měl být v různých podobách (trénink, demonstrace, simulace) zařazen každý den. Je vhodné mít připravenou figurínu, i při simulacích bezvědomí, aby při případném rozhodnutí zahájení resuscitace mohl student realisticky pokračovat.

Po té, co lidé několikrát vidí a sami si vyzkouší správný postup u bezvědomého, je vhodné do výuky zařadit postupně co nejvíce situací, v nichž se naučený postup aplikuje a dále upevní. Tyto situace je vhodné obměňovat také proto, aby byl kurz pro lidi stále zábavný a něčím nový (nikdo nemá rád mechanické opakování, i kdyby bylo sebevíce opodstatněné).

Příklady základních mikrosimulací - instrukce

1. Ležíš na zádech, nereaguješ na oslovení ani na bolest, dýchat začneš po (kvalitním) záklonu hlavy.
2. Ležíš na břiše, reaguješ na bolest zamručením, dýcháš.
3. Ležíš na břiše, nereaguješ na nic, nedýcháš.
4. Ležíš ve zotavovací poloze na boku, na nic nereaguješ, dýcháš lapavě, jednou za 10 vteřin.
5. Ležíš na zádech, poloopřený o zeď hlavou (hlavu přitlačenou na prsa), nereaguješ na bolest, dýchej mělce nezřetelně. Po záklonu hlavy se zřetelně nadechni a dál normálně dýchej.
6. Sedíš na zemi předkloněn dopředu, zhroucený, na oslovení nereaguješ, na bolestivý podnět nezřetelně mumláš. Škytáš jako bys chtěl zvracet. Ze stabilizované polohy se přetočíš samovolně na záda.
7. Ležíš na boku, stočený do klubíčka, na bolest reaguješ pohybem hlavy. Při položení na záda začneš škytat jakobys chtěl zvracet
8. Při příchodu zachránce se svezeš na zem, zkroutíš se v křeči a hned se uvolníš. Ležíš nehybně, neraguješ na oslovení ani bolestivý podnět, dýcháš mělce, občas se „kaprovitě“ nadechneš (lapneš po dechu).

Další mikrosimulace

Situace, v nichž je kromě bezvědomého přítomno i nějaké nebezpečí pro zachránce (krev, plyn, elektřina, agresivní osoba,…). V tomto případě je cílem zejména propojení s předchozím výkladem o bezpečnosti (téma První krok)

Obtížnost mikrosimulací je možné zvyšovat polohou (na břiše, v malém prostoru,…) bezvědomého, vyžadující jistou míru improvizace a manipulace s tělem při kontrole dechu.

• nedýchající bezvědomý s hlavou v předklonu na klíně bezradného kamaráda. Po záklonu dýchá.
• spadlý ze stromu, v teplé bundě, na břiše, nedýchá
• otrávený kamarád, oslovitelný, zvrací, upadá do bezvědomí (nevyvolávat zvracení u bezvědomých!)
• zhroucený pán na židli, nereaguje, nedýchá (resuscitace)
• kamarád stěží oslovitelný, pozvracený, v místnosti je cítit alkohol
• člověk při vědomí, komunikuje, chvíli si se zachráncem povídá, upadá do bezvědomí, předvádí lapavé dechy. Situace končí po zavolání 155 a rozhodnutí zachránce zahájit resuscitaci. Máme-li tu možnost, necháme ho chvíli resuscitovat figurínu (cca 2 cykly nebo než si uvědomí, že je nutné zavolat 155).
• nedýchající na měkké podložce. Řešením je stáhnout resuscitovaného na zem
• zraněný po zřejmém pádu, v bezvědomí, v poloze na břiše. Při příchodu zachránce dýchá, po zavolání 155 dýchat přestává. Jde o velmi komplexní situaci, vhodnou spíše na delší kurzy. Je nutné nejdříve kontrolovat dech, nehýbat kvůli možnému ohrožení páteře, volat 155, znovu kontrolovat dech a zjistit, že nedýchá, otočit na záda a začít resuscitovat.

Nácvikové série pro delší kurz

Nácvik hodnocení vědomí „BOReC“ - 4 dobře poučení figuranti (ideálně lektoři) lehnou do různých místností a představují každý jeden stupeň úrovně vědomí. Účastníci jdou postupně jednotlivě od jednoho k druhému a pokaždé řeknou v jaké úrovni „borce“ nalezená osoba je. (Doba trvání při 20 účastnících 30 minut i s rozborem)

Nácvik kontroly dýchání - 4 poučení figuranti (ideálně lektoři) lehnou do různých místností a dýchají normálně/zadržují dech/dýchají lapavými dechy. Účastníci jdou postupně jednotlivě od jednoho k druhému. Přímá zpětná vazba figurantem.   Autor Barbara Nižnanská, Kristýna Schnáblová, Karel Štěpánek, Robert Pleskot