Druhý krok - přístup k člověku v bezvědomí

Autor Barbara Nižnanská, Kristýna Schnáblová, Karel Štěpánek, Robert Pleskot

Metodika

Cíl výkladu

Účastník ví, jaké body do přístupu k bezvědomému patří a chápe proč.

Cílem nácviku je zvládnutí postupu (zejména správný záklon hlavy a kvalitní kontrola dechu) za různých okolností (různá poloha, místo, dýchání..)

Metodika a dramaturgie:

Schopnost reagovat na situaci, kdy se náhle ocitneme u člověka ležícího v bezvědomí nebo u člověka, který právě zkolaboval, je hlavní dovedností, kterou by měl účastník kurzu PP získat.

Jde o dovednost, kterou je nutné v lidech upevňovat opakovaným nácvikem, doslova drilem. Nejde jen o to, aby lidé pochopili, jak se to dělá, ale aby si to i zažili a ideálně co nejvíce zautomatizovali.Pokud má člověk reagovat bez přemýšlení, potřebuje opakovanou praxi.

 

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

 Druhý krok se nenaučí přednáškou!

Nácviky a simulace k zafixování přístupu k člověku v bezvědomí jsou popsány na samostatné stránce.

Pasti

Příliš teorie, málo nácviku. O tématu se dají vést dlouhé diskuse, ale cílem je získání dovedností, a toho dosáhneme pouze tréninkem, ne řečmi.

Špatná ukázka lektorem - jakmile jednou něco lektor předvede, účastníci mají tendenci to opakovat.

 

Obsah

Výklad pro studenty

Na začátku výkladu celý přístup k člověku v bezvědomí předvedeme (ideálně na figurantovi, v nouzi na andule). Následný výklad je vlastně jen podrobné vysvětlení jednotlivých bodů ukázaného postupu - ukazujeme celý postup znova, ale každý bod komentujeme a vysvětlujeme.

Oslovení, zatřesení Po Rozhlédnutí se a ujištění se, že situace je bezpečná, postiženého nahlas oslovíme - Haló, pane, co se vám stalo? Je vám něco? Chcete pomoci? Je možné, že postižený třeba jen tvrdě spal, a na hlasité oslovení se vzbudí a bude s námi komunikovat. Pokud na hlasité oslovení nereaguje, zkusíme intenzivnější podnět - silně mu zatřeseme rameny. Zkoušíme, zda postižený zareaguje alespoň na tento podnět. Vědomí člověka nefunguje jako vypínač - není buď zapnuté, nebo vypnuté. Funguje spíš jako ovladač hlasitosti - postižený může být kdekoli na škále: plně při vědomí - mírná až silná "ospalost" či "omámenost", úplné bezvědomí bez reakce na jakýkoli podnět. Proto zkoušíme podněty dělat postupně silnější a silnější. Pokud se probere po oslovení či zatřesení do plného vědomí a normálně s námi mluví, záchranná akce v podstatě končí, problém je vyřešen. Pokud reaguje se zpožděním, divně, slabě, např. pouze mávnutím ruky - víme, že je něco v nepořádku, že mozek nefunguje jak má a je nutné volat záchranku, ale dokud postižený cíleně reaguje, tak jednoznačně dýchá. Ve chvíli, kdy nereaguje ani na silné zatřesení, je možné že ani nedýchá.

Záklon hlavy U člověka, který nereaguje na zatřesení následně zakláníme hlavu a tlačíme na bradu tak, aby se svaly na přední straně krku najpaly. Děláme to tak, že dáme prsty jedné ruky na bradu, druhou ruku na čelo a hlavu silným tahem a tlakem na bradu zakloníme tak, aby brada směřovala vzhůru. Důvodem je to, že člověk v bezvědomí má úplně uvolněné všechny svaly, včetně svalů na krku a jazyka. Může dojít k tomu,že se kořen jazyka posune mírně dozadu, opře se o zadní část dutiny ústní a tak zablokuje vstup do dýchacích cest. Zapadnutí jazyka může vést u bezvědomého k udušení. Pohyb jazyka, který způsobuje ono zablokování vstupu do dýchacích cest, je minimální - pouze pár milimetrů! Záklon hlavy je nutné u člověka v bezvědomí stále držet - když ruce pustíme, hlava se okamžitě vrací do původní polohy a jazyk opět může "zapadat". Pohyb jazyka při zapadnutí je podobný, jako když polykáme. Při polykání se také nelze nadechnout. Studenti mohou zkusit "jaké to je se zapadlým jazykem" - vyzvěte je ať vydechnou a pak se snaží nadechnout ale zároveň ať polknou. Zjistí, že to nejde. Následně si mohou zkusit zaklonit hlavu a polknout - jde to špatně, při záklonu hlavy sami na sobě můžeme cítit, jak se jazyk oddálil a prostor v krku se zvětšil.

Kontrola dechu Neustále držíme zakloněnou hlavu a zkontrolujeme, zda postižený normálně dýchá. Přiblížíme svou tvář a ucho těsně před ústa postiženého a zároveň koukáme na hrudník. 10 vteřin se plně soustředíme, abychom zaznamenali výdech či nádech postiženého. Jeho dech jednak cítíme na uchu, jednak ho slyšíme a jednak vidíme, jak se hrudník zvedá. Pokud jsme si stoprocentně jisti, že postižený se za 10 vteřin min. 2x nadechl (či vydechl), jasně cítíme proud vydechovaného vzduchu a dech je normální - bez divných zvuků (jako chrápání), pravidelný - můžeme říci, že bezvědomý člověk dýchá. Pokud se nám cokoli nezdá, dech je divný, lapavý, nepravidelný, méně než 2x za 10 vteřin - uzavíráme to tak, že postižený nedýchá normálně, a je nutné zahájit resuscitaci.

Jak vypadá nenormální dýchání? U více než poloviny osob se zástavou srdce (tj. klinicky mrtvých, medicínsky s náhlou zástavou oběhu ) se vyskytuje tzv. terminální neboli lapavé dýchání. V prvních minutách po pádu (ztrátě vědomí) se postižený občas „jakoby zhluboka“ nadechne. Jedná se o reflexní stahování dýchacích svalů při již nefungujícím oběhu.

Charakteristiky lapavého dýchání:

sotva znatelně nebo chrčivě

"lape po dechu" jako kapr

čas od času se zhluboka nadechne

v nápadně dlouhých intervalech

postupně mizí

Dýchat jako kapr není normální!

Volání 155 Po té, co jsme zjistili zda postižený dýchá, nebo ne, zavoláme záchranku. Pokud je nás na záchranu více, samozřejmě někdo mohl volat už dříve.

Opětovná kontrola dechu u normálně dýchajících či zahájení resuscitace Pokud nás postižený jasně přesvědčil, že normálně a dostatečně dýchá, po zavolání záchranky kontrolujeme dech až do příjezdu záchranářů. Člověk v bezvědomí kdykoli může "dodýchat". Pokud si dýcháním nejsme jisti, okamžite po zavolání záchranky zahajujeme resuscitaci mačkáním hrudníku.

Shrnutí

Shrnutí lze provést opakovaným předvedením správného přístupu.

 "Zjisti zda reaguje. Pokud ne - zakloň hlavu a zjisti, zda normálně dýchá. Volej záchranku."

 

Časté lstivé otázky studentů

Nemáme nejdříve zkontolovat, zda nemá bezvědomý něco v puse? Záklon hlavy je nutné provést u člověka, který nereaguje na oslovení a zatřesení. Pokud je příčinou bezvědomí dušení cizím tělesem, už je pozdě kontrolovat dutinu ústní. Těleso je skryto za kořenem jazyka, nedostupné očím i prstům - většinou je zaklíněno v hlasivkách nebo poblíž nich. Preventivní kontrola dutiny ústní je navíc. Představa, že ne jazyku či jinde v dutině ústní se skrývá zaludný bonbon, který při záklonu zapadne je teoretická a přesto, že se vyučovala, nebyla nikdy potvrzena. Naproti tomu se prokázalo, že zbytečné kontrolování dutiny ústní prsty vedlo ke zvracení či pokousání zachránce. Proto se rutinní kontrola nedoporučuje a rovnou zakláníme hlavu.

Jak poznáme zapadlý jazyk? Jak hluboko může jazyk zapadnout? Může člověk spolknout jazyk? Zapadnutí jazyku není pohledem do úst rozeznatelné - špička jazyka je stále na stejném místě. Je možné slyšet "chrápání", nebo je dýchání lapavé a po záklonu se utiší a prohloubí. Posun kořene jazyka je jen o několik milimetrů, jazyk nelze spolknout.

Proč se již neměří tep? Co když člověku tepe srdce a my ho začneme mačkat? Měření tepu má velké riziko falešně pozitivního výsledku - hmatáme svůj vlastní pulz na člověku se zástavou srdce. Ve stresu je tato chyba častá i u profesionálů. Tepající srdce neohrozíme stlačováním hrudníku. Pravděpodobnost, že člověku tepe srdce a nereaguje na stlačování hrudníku je velmi malá.

 

Rozšiřující obsah pro lektory

 

Použití škály BOReC (Bdělý - Oslovitelný - Reagující na zatřesení - jako Cep):

Na dlouhých kurzech používáme pro škálování hloubky bezvědomí škálu BOReC. Bdělý je člověk, který se po jakémkoli podnětu probere do normálního stavu vědomí. Oslovitelný je ten, který po hlasitém oslovení předvede nějakou reakci, ale neprobírá se tak,aby s námi mluvil. Zamručí, zachrčí, pohne se. Reagující na zatřesení je člověk, který na oslovení nereaguje vůbec, ale na zatřesení předvede něco podobného. Jako cep - hluboké bezvědomí, bez reakcena silné zatřesení s rameny.

Na kratších kurzech často označení “BOReC” a jednotlivé názvy stavů (bdělý, oslovitelný) nepojmenováváme. Nechceme účastníky krátkého kurzu přetěžovat teorií. Nicméně vždy předvedeme, že člověk může reagovat různě, s jasným výstupem - pokud se neprobírá tak, aby se mnou normálně mluvil, je zapotřebí volat záchranku. Když reaguje málo (mručení, malý pohyb) na zatřesení, je na místě záklon hlavy a kontrola dechu). Výklad tak víc vztahuju k tomu, co dělám při přístupu k bezvědomému. 

Je člověk, který na oslovení nereagoval, ale po zatřesení začíná normálně komunikovat, oslovitelný, reagující, nebo bdělý? 

Je bdělý - škálujeme až tu reakci, kterou “předvede”. Pokud se tedy probudí i “až” po zatřesení do plného vědomí a normálně se mnou mluví, je bdělý. 

Z čeho škála BOReC vychází:

 V  urgentní medicíně se používá stupnice AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) - tedy BOReC, s tím, že se tam hodnotí reakce na bolest, ne na zatřesení (my se dle guidelines držíme zatřesení). 

(Glasgow coma scale (glasgowská stupnice)  je dost složitá, používá se spíš při předávání telefonem a psaní zpráv. )

Na kurzu máte zdravotní sestru, která chce používat bolestivý podnět - jak budete reagovat?

Akceptuji, že pokud mám na kurzu zdravotníka, který bolestivý podnět je zvyklý používat a umí to, je to samozřejmě možné a vlastně praktické. Na druhou stranu ošetřím ostatní účastníky - vysvětlím, proč bolestivý podnět zde na kurzu netrénujeme a neučíme (obtížný praktický nácvik plus riziko odložení zahájení KPR, protože budou “dloubat pod ucho” příliš dlouho..)

Co jsou to kvalitativní a kvantitativní změnyvědomí?

Kvantitativní - ve smyslu BOReC  (změny na škále vědomí - bezvědomí)

Kvalitativní - ve smyslu “je divnej” chová se nenormálně, agresivně, manicky.. 

 

Střecha drží, jen pokud stojí oba sloupy