DrABC

Metodika

Cíl tématu

Cílem je účastníkova sebedůvěra, která mu umožní správně reagovat, když se setká s pacientem v bezvědomí. Postavena by měla být na kvalitním zvládnutí základních dovedností - záklonu hlavy a kontrole dechu a jejich opakovaném použití v různých simulacích. Přednáška DrABC - přístup k bezvědomému má dát účastníkům představu KTERÉ kroky, v jakém POŘADÍ a PROČ má udělat, když se setká s pacientem, který očividně "není v pořádku". Vlastní postup a potřebné dovednosti se naučí účastník až při NÁCVIKU a v SIMULACÍCH.

Dramaturgie

Přístup k člověku v bezvědomí je klíčovým tématem výuky první pomoci. Reagovat rychle a správně v případě ztráty vědomí a možné zástavy oběhu je jednou z mála život zachraňujících dovedností, které můžeme naše studenty naučit. Proto dáváme tomuto tématu dostatečný prostor časový i personální - efektivita nácviku je vysoká při poměru 1 lektor na 4 frekventanty, se zvyšujícím se počtem účastníků kvalita výuky nevyhnutelně klesá. Z logiky věci patří tato přednáška na začátek kurzu, zařazujeme ji hned po úvodním bodu "danger". Přednáška s předvedením a vysvětlením postupu má optimální délku 10-20 minut, zvlášť se můžeme věnovat tématu gasping (cca 5-10 minut).

Nácviky a simulace

Nácvik je naprosto esenciální součástí výuky přístupu k bezvědomému. Většinou ho zařazujeme ihned po přednášce s předvedením. Optimální poměr 1 lektor na 4 studenty. Bez nácvikové části s kvalitní zpětnou vazbou je efektivita výuky výrazně nižší.

Možné části nácviku, které se nám osvědčily:

• samostatný nácvik záklonu hlavy a kontroly dechu: studenti jsou ve dvojicích, jeden si lehne na podlahu, druhý si zkouší provést pouze kvalitní záklon hlavy a kontrolu dýchání. Lektor dělá co může, aby všechny zkontroloval, že záklon drží správně (tlačí zejména na bradu a zvedají ji vzhůru). Vyzveme všechny aby vnímali pacientův dech - jak moc to je cítit, kde to vnímají nejlépe (pohyb hrudníku vs. "funění" do dlaně). Po nějaké době může lektor nahlas vyzvat ležící, aby zadrželi dech, a odpočítá 10 vteřin, během kterých kontrolující vnímají, jaké to je když pacient nedýchá.
• Nácvik celého přístupu k bezvědomému ve dvojicích (varianta - ve trojicích, jeden kontroluje/opravuje)
• Nácvik "ERC metodikou" (jeden figuruje, jeden zachraňuje, jeden to komentuje, ostatní koukají a postupně se celá skupina protočí ve všech rolích).

• Jaké to je se zapadlým jazykem (praktické osvěžení výkladu)
  • vyzvu je: vydechněte.. pomalu se nadechujte.. a teď polkněte ale nepřestaňte se nadechovat!
  • šlo to? Nešlo. Protože při polknutí se stane to samé co při zapadnutí jazyka - kořen jazyka se natlačí dozadu do dutiny ústní, sice o malý kousek, ale dost na to aby ucpal vchod do dýchacích cest. Takže jste si všichni na sobě vyzkoušeli jaké to je, mít zapadlý jazyk a nemoct kvůli tomu dýchat.
  • teď si zkuste sami co nejvíce zaklonit hlavu a polknout - nejde to (pokud ano, tak pouze velkou silou a aktivním zapojením svalů krku), sami cítíte, že se jazyk oddálil a je tam větší prostor.

Pasti

• TBA

Obsah

Osnova výkladu

• proč a k čemu DrABC
• ukázka přístupu k bezvědomému bez komentáře
• D - danger, rozhlédnutí se, kontrola situace
• r - response, kontrola vědomí (oslovení, bol. podnět)
• A - airways (zajištění průchodnosti dýchacích cest - záklon hlavy)
• B - breathing (kontrola dechu 10 vteřin)
• C - circulation (zástava masivního krvácení, kontrola periferního pulzu)

Výklad pro studenty

Poskytování první pomoci - zachraňování - je situace velmi emočně náročná a stresující. Není divu - jsme si vědomi, že naše jednání a jeho správnost může vést k záchraně či úmrtí člověka. Je prokázáno, že ve stresu dělá člověk až 10x více chyb, než v klidu. Znalost jednoduchého postupu slouží jako návod, co a v jakém pořadí je nutné dělat. Postupování podle naučeného univerzálního postupu nám pomáhá nedělat chyby - a tím poskytnout pacientovi lepší péči. DrABC je jedním z takových jednoduchých návodů, co a v jakém pořadí dělat, když jednáme s pacientem v kritickém stavu a je v medicíně široce používaný (zejména jeho ABC část).

Jednotlivé body postupu:

Danger

• Na začátku celé akce se ROZHLÍŽÍM po nebezpečí a po celkové situaci. Ve stresu jednáme zkratkovitě, máme tunelovité vidění - vidíme zraněného člověka, ale nevidíme přijíždějící auto.
• Hrozí nebezpečí? Nejčastější vysoce rizikové situace - dopravní nehody a tonutí. Infekce (krev!), otravy (plyn), agrese.
• Co se stalo? (mechanismus úrazu)
  • Pády, autonehody, nárazy: podezření na poranění páteře či vnitřní krvácení
• Kolik je raněných?
  • Jaké jsou další dostupné zdroje?

response

• postiženého nahlas oslovíme - Haló, pane, co se vám stalo? Je vám něco? Chcete pomoci? Pokud odpovídá, je na místě krátká anamnéza (hlavní problém?)
• nereaguje na oslovení - uděláme kvalitní bolestivý podnět - např. zatlačení klouby prstů na hrudní kost. Sledujeme reakci pacienta. Jasná obranná reakce nám signalizuje dostatečně funkční mozek schopný udržet průchodnost dýchacích cest, naopak absence reakce na bolest vypovídá o kritickém stavu pacienta s velmi rizikovým stavem stran průchodnosti dýchacích cest a dýchání.

Airways

• zprůchodnění dýchacích cest - v tuto chvíli záklonem hlavy. Bradu zvedáme vzhůru, hlavu tím dostáváme do záklonu. Proč to děláme? Ztráta vědomí vede ke ztrátě svalového tonu, včetně svalů krku a jazyka, který se vlastní vahou může posunout o pár milimetrů dozadu - kořen se rozplácne o zadní stranu dutiny ústní a vstup do dýchacích cest je zablokován. Zapadnutí jazyka může vést u bezvědomého k udušení. Záklon hlavy je nutné u člověka v bezvědomí stále držet - když ruce pustíme, hlava se okamžitě vrací do původní polohy a jazyk opět může "zapadat". Pohyb jazyka při zapadnutí je podobný, jako když polykáme. Při polykání se také nelze nadechnout. Studenti mohou zkusit "jaké to je se zapadlým jazykem" - vyzvěte je ať vydechnou a pak se snaží nadechnout ale zároveň ať polknou. Zjistí, že to nejde. Následně si mohou zkusit zaklonit hlavu a polknout - jde to špatně, při záklonu hlavy sami na sobě můžeme cítit, jak se jazyk oddálil a prostor v krku se zvětšil.

Breathing

• Po záklonu hlavy kontrolujeme, zda pacient normálně dýchá. Cítíme proud vzduchu a sledujeme a vnímáme zvedání hrudníku. Soustředíme se na kontrolu dýchání 10 vteřin. Normální dýchání je pravidelné, hrudník se zvedá, za 10 vteřin dojde k nádechu minimálně 2x a pacient nedělá divné pohyby pusou (nelapá po dechu jako kapr). Pokud jsme na místě sami, po kontrole dechu následuje vždy přivolání odborné pomoci - většinou záchranné služby. Pokud pacient normálně dýchá, po zavolání stále držíme záklon a kontrolujeme dech až do příjezdu záchranářů - kdykoli může přestat dýchat a je důležité to okamžitě rozpoznat. Pokud nedýchá normálně, po zavolání začínáme resuscitovat.

Circulation

• V nebojových podmínkách do tohoto bodu lze zařadit zástavu masivního krvácení. V podmínkách BLS dále u komunikujících pacientů řešíme, zda je krevní tlak dostatečný a srdeční rytmus pravidelný.
• Bod C nerozhoduje, jestli pacient má srdeční akci, ale jaký má krevní tlak a srdeční rytmus. Proto začínáme s hmatáním zápěstní tepny pod palcem (a.radialis)
• Zhodnocení oběhu hmatáním periferního pulzu děláme pouze u pacientů, kteří zcela jasně reagují (případně reagují zcela jasně na bolestivý podnět). Nereagující pacient potřebuje neustálou kontrolu dechu. Je hrubou chybou při nejistotě o normálním dýchání hledat neexistující pulz.
• Dobře hmatný pulz znamená dostatečné prokrvení mozku. Pulz na zápěstí je hmatný při systolickém tlaku nad 90 torr.
• Hodnotíme pravidelnost, provedeme prvotní odhad frekvence (rychlý/pomalý pulz). U pacient s náhlým bezvědomím je důležité si všimnout vývoje frekvence (zrychlování, zpomalování).
• Nehmatáme-li pulz na zápěstí (a reagující pacient stále normálně dýchá) lze palpovat krční tepnu (a.carotis). Karotida je hmatná při systolickém tlaku přes 40 torr. Jsme však v situaci nedostatečného prokrvení mozku a nejspíše i srdce. Buďme připraveni resuscitovat při změně dýchání.

Shrnutí

• Danger - kontrola situace, v bezpečí přecházíš ke konkrétnímu pacientovi
• Response - oslovení, bolestivý podnět
• Airways - záklon hlavy
• Breathing - 10 vteřin kontroluj. Volej 155. Nedýchá normálně - resuscituj
• Circulation - u pacienta s reakcí kontroluj pulz na zápěstí

Časté lstivé otázky studentů

Nemáme nejdříve zkontrolovat, zda nemá bezvědomý něco v puse? Záklon hlavy je nutné provést u člověka, který nereaguje na oslovení a zatřesení. Pokud je příčinou bezvědomí dušení cizím tělesem, už je pozdě kontrolovat dutinu ústní. Těleso je skryto za kořenem jazyka, nedostupné očím i prstům - většinou je zaklíněno v hlasivkách nebo poblíž nich. Preventivní kontrola dutiny ústní je zbytečná ztráta času. Představa, že ne jazyku či jinde v dutině ústní se skrývá zaludný bonbon, který při záklonu zapadne je teoretická a přesto, že se vyučovala, nebyla nikdy potvrzena. Naproti tomu se prokázalo, že zbytečné kontrolování dutiny ústní prsty vedlo ke zvracení či pokousání zachránce. Proto se rutinní kontrola nedoporučuje a rovnou zakláníme hlavu.

Jak poznáme zapadlý jazyk? Jak hluboko může jazyk zapadnout? Může člověk spolknout jazyk? Zapadnutí jazyku není pohledem do úst rozeznatelné - špička jazyka je stále na stejném místě. Je možné slyšet "chrápání", nebo je dýchání lapavé a po záklonu se utiší a prohloubí. Posun kořene jazyka je jen o několik milimetrů, jazyk nelze spolknout.

Proč se již neměří tep? Co když člověku tepe srdce a my ho začneme mačkat? Měření tepu má velké riziko falešně pozitivního výsledku - hmatáme svůj vlastní pulz na člověku se zástavou srdce. Ve stresu je tato chyba častá i u profesionálů. Tepající srdce neohrozíme stlačováním hrudníku. Pravděpodobnost, že člověku tepe srdce a nereaguje na stlačování hrudníku je velmi malá.

Jak reakce na bolest prokazuje, že člověk dýchá? Při reakci na bolest musí být mozek dostatečně zásobován kyslíkem, proto jakákoliv pohybová reakce na bolest dokazuje dostačující funkci srdce i plic.

Jak vypadá to nenormální dýchání a jak časté to je? U více než poloviny osob se zástavou srdce (tj. klinicky mrtvých, medicínsky s náhlou zástavou oběhu ) se vyskytuje tzv. terminální neboli lapavé dýchání. V prvních minutách po pádu (ztrátě vědomí) se postižený občas „jakoby zhluboka“ nadechne. Jedná se o reflexní stahování dýchacích svalů při již nefungujícím oběhu.

Charakteristiky lapavého dýchání: "lape po dechu" jako kapr, dělá divné pohyby pusou, čas od času se zhluboka nadechne, postupně mizí (nemusí, pokud kvalitně resuscitujeme).

Rozšiřující obsah pro lektory

Proč používat DrABC namísto ABCDE?

Základních postupů používajících akronym abecedy je několik. Proč používat modifikaci předsazující písmenka D a R? Klasické ABCDE, používané v ALS, nemá na začátku základní kontrolu situace, která je v podmínkách urgentní medicíny nezbytná. Používáte-li postupu v prostředí vysokoprahového příjmu (pacient je indikován k invazivnímu zajištění vitálních funkcí) začínáte jistě od A. Přesto je však zásadní několik informací (mechanismus úrazu či informace o vývoji), které jsou shrnovány pod Danger. Prvotní reakce na bolestivý podnět (Response v DrABC) se dělá dříve než zhodnocení oběhu (Circulation a pak Disability v ABCDE).

Po zhodnocení oběhu v urgentní medicíně je další pořadí D a E sporné. U pacientů s úrazovým dějem je klíčové Exposure, kdežto pacient s poruchou vědomí si opravdu zasluhuje nejdříve Disability. Pro non native uživatele jsou anglické výrazy Disability a Exposure málo návodné. Dosud nedořešenou otázkou je význam písmene F - farmaka podáváme dříve a Funeral není vždy následujícím krokem.

Otázka není, co používat v praxi nad pacientem, ale jak zdůraznit studentům oboru, že začátkem je kontrola situace (Danger) a s pacienty je dobré komunikovat (Response). Obě zkratky se budou jistě ve výuce kombinovat.

Novější verze tohoto textu na WS  https://www.wikiskripta.eu/w/DrABC

Externí odkazy

• Shrnutí postupu DrABC, MUDr.Robert Pleskot 2019
• tabulka postupu ABCDE; Kodet J., Mgr. Peřan D. et al; 2018
• Srovnání DrABC a ABCDE

Autoři Barbara Nižnanská a Robert Pleskot