Bolest na hrudi - podezření na infarkt

Autoři Líba Ourodová, Robert Pleskot a Karel Štěpánek, Barbara Nižnanská

Metodika

Cíl tématu

účastník při náhlé bolesti na hrudi nebo dušnosti zavolá záchranku, sleduje stav postiženého a je připraven resuscitovat.

Metodika a dramaturgie

Téma sice teoretické (cílem jsou jen znalosti a postoje), ale svou četností a významem důležité a mělo by být minimálně zmíněno i na krátkých kurzech.

Lze uvést krátkou simulací, při které účastníci vidí, jak typické bolesti na hrudi při infarktu vypadají, a na to navážeme výkladem (hraje lektor). Druhou možností, kterou jsme již mírně opustili pro velké riziko nereálnosti  je udělat simulaci 1:1, kdy půlce účastníků vysvětlíme, jaké příznaky má hrát, a druhá půlka zasahuje.

Je zapotřebí rozptýlit obavy ze "zbytečného poplachu". Myšlenkové propojení příznaku bolesti na hrudi s okamžitou zástavou srdeční a následnou resuscitací podporuje jak včasné volání (při "pouhé" bolesti), tak i případnou záchranu života.

Všichni účastníci by měli dojít k tomu, že je rychle potřeba volat 155. Zdůrazníme, že je lepší volat než pohřbít srdcaře pod diagnozou "zaražené větry".

 Je vhodné použít historky s úspěšnou resuscitací.

Vyzkoušej si svůj vlastní INFARKT - české titulky. Drsný klip na příznaky srdečních příčin bolestí na hrudi

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

Simulaci "bolí mě na hrudi", případně i s dušností, vkládáme do snad každého kurzu, velmi často i následuje kolaps a resuscitace. Bolesti na hrudi, dušnost, pocit strachu a úzkosti často kolapsu předchází a je ideální, pokud je pomoc přivolána ihned při rozvoji příznaků. Zároveň by zachraňující měl být připraven na možné zhoršení stavu (kolaps, krátké křeče, gasping...)

Pasti

Infarkt se může někdy (spíše zřídka) projevovat i jinak a občas lektor příliš rozpustí zacílení na typické příznaky do vyjmenovávání, jak různě můžou bolesti vypadat. Přílišný důraz na volání při jakékoli náhlé bolesti může přinést nereálnost a nedůvěryhodnost výkladu.

Obsah

Osnova výkladu

• význam, co to je a jak tomu předcházet (ucpávání trubek a proč se to děje)
• příznaky
• co s tím a proč je nutné se rychle dostat do nemocnice
• otázky, shrnutí

Výklad pro studenty

Problémy se srdcem způsobené ucpáváním cév jsou metlou současné západní společnosti. Stres, nezdravý životní styl (kouření, obezita, málo pohybu) a genetické faktory (zděděné) vedou k tomu, že se srdeční cévy zužují. V jeden moment se pak může céva úplně ucpat a oblast, kterou zásobovala krví, začne odumírat.

Bolest na hrudi a/nebo náhle vzniklá dušnost je příznak problémů se srdcem, velkými cévami či plícemi.

Podle učebnic by měla bolest "od srdce" vypadat typicky takto: tupá, za hrudní kostí a může vyzařovat do krku či do levého ramene. Bolest se obvykle rozvíjí v průběhu minut, je nezávislá na poloze těla, na dýchání, výrazně se nezhorší po zatlačení v místě bolesti a nemá vztah k pohybu. Lidé ji často popisují jako tlak, svírání nebo pálení za hrudní kostí, další možnost je velice nepříjemně vnímané bušení srdce. Může i vyzařovat do pravého ramene, do krku, dolní čelisti, mezi lopatky, do zátylku, zad, nadbřišku. Postižený může i zvracet nebo si stěžovat na nevolnost, může být bledý, opocený, zrychleně dýchat.

Co se v těle děje?

Nejčastější závažná příčina bolestí na hrudi je způsobena postižením srdce. Léta docházelo vlivem kouření a/nebo dalších faktorů k zužování tepen v celém těle. Infarkt vzniká tehdy, když se ucpe jedna z tepen, které zásobují srdce krví. Ta přináší kyslík, živiny a odnáší zplodiny metabolismu. Srdce není dostatečně prokrvené a sval začíná odumírat.

Rozsah výsledného poškození závisí na několika faktorech.

- jak velká céva a kde se ucpala. Postižený může během pár minut ztrácet vědomí a přestane dýchat nebo může relativně v klidu čekat na záchranku s „pouhou“ bolestí na hrudi.

- jak rychle se postižený dostane do nemocnice, kde mu cévu zprůchodní. Do cca 6 hodin lze část srdečního svalu zachránit, ale téměř bez poškození vydrží neprokrvený srdeční sval jen desítky minut. Proto je rozhodnutí volat 155 ihned opravdu důležité.

Co s tím:

Okamžitě volat 155, rozhodně není na místě čekat, zda se stav nezlepší. Postiženého je potřeba uklidnit a posadit. Pohyb zvyšuje srdeční frekvenci (srdeční práci) a tím ještě prohlubuje poškození. Má-li postižený pro tyto případy léky, přineseme mu je, ať si je sám vezme. Dále mu můžeme nechat rozžvýkat jednu tabletu Acylpyrinu. Je to lék, který snižuje krevní srážlivost („ředí krev“). Zabraňuje zvětšování sraženiny, která ucpává srdeční tepnu, a zlepšuje se proto průtok krve srdcem. Nevyléčí, ale může trochu pomoci, aby se situace ještě víc nezhoršovala.

S postiženým zůstaneme a kontrolujeme jeho vědomí a dech. Jsme připraveni zahájit resuscitaci při ztrátě vědomí. Největší riziko náhlé srdeční zástavy je v prvních hodinách po začátku obtíží. Nepokládáme ho, v leže je srdce zatěžováno více, než v polosedě.

Shrnutí

Je mu zle, začalo ho najednou bolet na hrudi nebo se mu náhle špatně dýchá? Okamžitě volej a buď připraven resuscitovat.

Časté lstivé otázky studentů

Kdy člověk dostává infarkt? Dostat infarkt může člověk kdykoli a kdekoli. V klidu, ve spánku, při obědě... Může napomoci zvýšená fyzická práce, rozčílení, stres, ale stejně tak může infarkt přijít v klidu. Člověk, který má opakovaně bolesti při námaze a teď je dostal v klidu, je vysoce ohrožen.

Je to časté? Onemocnění na podkladě ucpání cév (infarkt srdeční a mrtvice) způsobují 30% úmrtí na světě. V přežrané části světa (třeba v České republice) je to dokonce přibližně 50% z celkové úmrtnosti. S náhlou srdeční příhodou se můžeme setkat kdykoliv a kdekoliv v našem okolí. Pozor, více než polovina pacientů bolest ze začátku podcení a volá pozdě.

Jaké léky můžeme podat? Pacient má často u sebe léky roztahující cévy (nitráty). Mají různé firemní názvy - Isoket, Nitromint, Nitrospray, Nitrangin, Cardiket, Dinisin.... Prvním lékem tohoto typu byl nitroglycerin - "tabletka pod jazyk". V ústech lék vstřebává rovnou do krve. Díky roztažení žil se sníží zatížení srdce a zlepší se jeho prokrvení. Nyní jsou hlavně ve formě sprejů, které se stříkají rovněž pod jazyk. Účinek se dostaví za 2-5 minut. Dávku lze 2-3x opakovat po pěti minutách. Pokud bolest po podání léku zcela nepřejde, nečekejte a volejte 155.

Podáváme jen léky, které má pacient předepsané. Rozhodně nepoužíváme jiné spreje ( např. léky pro astmatiky zatěžují srdce).

Moje babička si při bolestech jen stříkne pod jazyk a hned jí to přejde? Bolest při námaze, která v klidu , nebo po podání léků ihned mizí, se nazývá angina pectoris. Objevuje se při námaze, rozčilení, po jídle, při sexu, při chůzi proti větru, či na mrazu. Pokud bolest nemizí nebo je jiná než ji pacient zná, volejte ihned 155.Pacienti s anginou pectoris jsou k infarktu myokardu náchylnější.

Co jiného by nás mohlo na hrudníku bolet? Nejčastěji se tak projevují blokády žeber a obtíže žaludku a jícnu. Jenže i lékař bude chtít nejprve natočit elektrický záznam srdeční činnosti - elektrokardiogram (EKG), než Vám řekne "od srdce to není".

Můžeme se opravdu při infarktu zachránit kašláním? - Jedná se o hoax (zpráva, lavinovitě se šířící po internetu od roku 1999) Stručná odpověď: Ne, nucené kašlání je při bolesti na hrudi naopak nebezpečné, nedělejte to. Správným řešením situace je okamžitě volat záchranku,

MUDr.Ondřej Franěk k tomuto mýtu

Co se bude dít po převozu do nemocnice? Při jasných známkách na EKG a pozitivních výsledků z testů krve je pacient většinou převezen na katetrizační sál. Zde mu zavedou tenkou trubičku do tepny (v třísle nebo v lokti) a nasondují ucpanou srdeční cévu, kterou se pokusí opět zprůchodnit. Zákrok není zatěžující, dělá se v místním znecitlivění. Podle stavu srdce to dopadne hůře či lépe, ale otevřením cévy se část srdečního svalu zachrání.

Když má někdo vyšetřené srdce, tak přeci nemůže dostat infarkt? Dobrodušné sdělení "Máte srdce jako zvon" je matoucí. Vyšetření srdce mluví vždy o současné funkci svalu. Cévy, které do srdce přivádějí krev mohou být poškozené, ale dosud přivádějí dostatek krve. Situace se může změnit v průběhu hodin. Někteří úzkostní pacienti volají záchranku pravidelně týden po týdnu. Stejně jim ale se skřípěním zubů natočíme EKG a v naprosté většině je i odvezeme na rozbor krve.

Rozšiřující obsah pro lektory

Infarkt je poškození tkáně sníženým přívodem krve. V textu se slovo používá pro infarkt srdečního svalu (lat. infarkt myokardu). Infarkt vzniká na základě poškození cévy, které se vyvíjí roky před tím.

Srdce je nesmírně výkonná pumpa, která za život člověka přečerpá přes 200 milionů litrů krve. Zástava srdce vede k okamžitému bezvědomí a bez okamžité resuscitace k smrti.

Ateroskleróza neboli hezky česky kornatění tepen, je proces, který postihuje cévní stěnu, zužuje její průsvit a zvyšuje pravděpodobnost infarktu. Kouření a/nebo vysoký krevní tlak může porušit cévní stěnu. Tuky (které jsou v krvi často zvýšené u obézních lidí) začnou pronikat do cévní stěny a usazovat se tam. Dráždí cévní stěnu a ta reaguje tvorbou vaziva. V dutině se začnou tvořit vazivové pláty v centru bohaté na tuky. Tyto pláty se postupně zvětšují a mohou cévu úplně uzavřít, nebo prasknou a nasedající krevní sraženina ucpe cévu ihned.

Kornatění cév začíná po dvacítce a pokračuje různě rychle podle rizikových faktorů. V pozdějším věku mnoho z nás nemá pružné cévy, ale tuhé zvápenatělé trubičky.

Rizikové faktory: zvyšují pravděpodobnost, že bolest na hrudi je opravdu od srdce. Některé může člověk sám během svého života ovlivnit. Patří mezi ně kouření, obezita, vysoký krevní tlak, cukrovka. Zbylé neovlivníme. Je to věk, pohlaví a rodinná zátěž.

Proč jsou rizikové?

• věk – změn ve stěně cévní postupně přibývá s věkem. Křivka výskytu infarktu pak s každou dekádou stoupá. Infarkt pod 30 let přestává být bohužel vzácný.
• pohlaví – ženy jsou chráněny pohlavními hormony, hlavně estrogenem, tudíž před menopauzou (ukončení menstruace) je u nich výskyt infarktu vzácnější. Poté se četnost výskytu u obou pohlaví vyrovnává.
• vysoký tlak krve – namáhá stěnu cév. Čím víc je céva vysokým tlakem zatěžována, tím větší riziko, že dojde k jejímu mechanickému poškození.
• obezita – ruku v ruce s váhou většinou stoupá hladina cholesterolu v krvi. Pokud dojde k poškození cévní stěny, cholesterol se zabudovává dovnitř a vznikají ateromové pláty.
• rodinná historie – vrozené zvýšení hladiny cholesterolu může být i u hubených, zajímá nás tedy jestli se někdo z rodiny neléčí se srdcem nebo na mrtvici.
• kouření – kouření se na celém procesu aterogeneze výrazně podílí. Navíc po každé vykouřené cigaretě se nám cévy na nějakou dobu stahují. Nenechte proto člověka s bolestí na hrudi kouřit. Stažená céva znamená menší prokrvení srdečního svalu a prohloubení poškození.
• cukrovka – u cukrovkářů je až 3x větší riziko vzniku infarktu. Jejich cévy jsou dlouhodobě poškozované zvýšeným množstvím cukru v krvi.

Řetěz přežití u srdečního infarktu Pro názorné vysvětlení je vhodné použít jeho grafické znázornění. První 3 články představují základní podporu života u dospělých (Basic Life Support - BLS), poskytuje svědek zástavy. Poslední článek tvoří rozšířenou odbornou podporu života (profesionální) (Advanced Life Support - ALS), poskytuje ZZS a následně specializovaná pracoviště nemocnic.

1. Včasné rozpoznání naléhavosti případu a včasné přivolání Zdravotní záchranné služby ZZS (155). Zajišťuje laický zachránce.
2. Včasná resuscitace při srdeční zástavě, která může zvýšit šance na přežití při náhlé srdeční zástavě s fibrilací na dvoj až trojnásobek. Zajišťuje laický zachránce.
3. Včasné dodání elektrického výboje (defibrilace) může při podání do 3 - 5 minut od zástavy zvýšit šance na přežití o 50 až 75%. V případě dostupnosti automatického externího defibrilátoru (AED) zajišťuje laický zachránce, jinak Zdravotní záchranná služba (ZZS).
4. Včasná pokročilá podpora života (ALS) poskytovaná ZZS. Zajišťuje Zdravotní záchranná služba (ZZS), případně další záchranné služby (HS, VZS ČČK, HZS …) a následně specializovaná pracoviště nemocnic.

Při dobré činnosti ve všech 4 na sebe navazujících článcích přežití se dramaticky zvyšuje šance na kvalitní přežití.

Celková pevnost řetězu přežití je ale dána pevností nejslabšího článku řetězu. V naléhavých situacích nemohou ostatní články řetězu nahradit nečinnost nebo pouze naznačenou činnost kteréhokoliv článku!

V České republice jsme bohužel na jednom z předních míst výskytu infarktu myokardu. Ročně dostane infarkt asi 25 000 lidí, z toho cca 30% zemře, většinou ještě před prvním kontaktem se zdravotnickým zařízením. Přes velmi dobrou dostupnost léčby infarktu se více než polovina pacientů dostane do nemocnice pozdě. Důvodem je pozdní volání pro podcenění příznaků.

Podporujte včasné volání 155! Cílem je dopravit nemocného včas na nejbližší koronární jednotku, aby bylo možné zachránit co nejvíce srdečního svalu, protože další osud nemocného závisí od budoucí funkce levé komory a ta je nepřímo úměrná velikosti infarktu. Jde o čas, doslova o minuty! Množství zachranitelného svalu se s každou hodinou prodlevy velmi rychle zmenšuje. Do 60 minut od uzávěru věnčité tepny lze obnovením průtoku zachránit podstatnou část poškozeného svalu. Po 3 hodinách je to již méně než 20 % a po 6 hodinách je sval poškozen v celé tloušťce stěny. Odumřelé místo se zhojí jizvou a nebude již schopno aktivně vypuzovat krev.

Cílem výuky je také znepokojit kuřáky. Abstinence od kouření je nejúčinnějším léčebným opatřením před i po prvním infarktu: žádný lék nedokáže snížit úmrtnost o 50 %, jako to dokáže přerušení kuřáckého zlozvyku (viz tabulka dole)! Úmrtnost nemocných, kteří i po IM pokračují v kouření cigaret, je dvojnásobně vyšší nežli těch, kteří kouřit přestali.

Další informace pro zvídavé lektory

Efekt opatření po prodělaném infarktu srdečního svalu

Preventivní opatření Snížení úmrtnosti o (v %) Snížení počtu opakovaných infarktů o (v %)

STOP kouření 50 40

Betablokátory (léky na tlak) 20 30

Léky na "ředění krve" 15 30

Léky při srdečním selhání 20 25

Léky při vysokém cholesterolu 30 33

Charakteristiky jiných bolestí - ale stejně to NECHTE NA DOKTOROVI

• Páteř – bolest má spíš bodavý charakter a existují úlevové polohy (v některé poloze je bolest lepší, v některé horší)
• Skloubení hrudní kosti a žeber – pokud na místo bolesti zatlačíme, bolest se zhorší.
• Ramenní kloub – bolest se zhoršuje při pohybu, popř. po zatlačení na bolestivé místo.
• Jícen, žaludek – vazba na jídlo či polohu těla.
• Plíce – bolest je horší při nádechu, více jsou vyjádřené dechové obtíže.

Podle údajů České společnosti podpory zdraví umírá na srdeční zástavu v České republice ročně 20 000 lidí.

Pokud člověka s infarktem začneme resuscitovat do 3 minut, má šanci na přežití 60%. Pokud začnu po třetí minutě, je pravděpodobnost úmrtí 60%. Cobba et al., Dítě

Cholesterol se v krvi vyskytuje v několika formách. „Špatný“ je zejména LDL cholesterol. Skoro každý obézní má LDL cholesterol vysoký. Existují ale i hubení lidé, kteří mají vysoký cholesterol. U nich je to dáno vrozenou poruchou zpracování tuků.

Až 10% infarktů je klinicky němých, tzn. člověk necítí žádné obtíže. Výskyt roste s věkem postiženého. Častější je u cukrovkářů.

Přibližně 25% pacientů dostane po prvním i druhý infarkt. Cévy jsou poškozené celotělově

Použití viagry a následné užití nitrátů (pán se připraví na sex, pak dostane námahovou bolest a stříkne si spray pod jazyk) vede k razantnímu poklesu tlaku a mdlobě. Někdy to může zhoršením prokrvení srdečního svalu infarkt přímo vyvolat. Viagra není vhodná pro lidi se srdečním onemocněním, nikdy se nesmí kombinovat s nitráty.

Doporučené postupy pro praktické lékaře

 

Autoři Líba Ourodová, Robert Pleskot a Karel Štěpánek, Barbara Nižnanská