Bolest břicha

autor Robert Pleskot Jan Spilka, Michal Bureš

Metodika

Cíl tématu

Dát studentovi představu o spektru komplikací bolestí břicha. Naučit ho používat seznamu závažných okolností a příznaků ("redflags"). Naučit základní podpůrnou léčbu u bolestí břicha.

Metodika a dramaturgie

Pokročilé téma, nezbytné především pro zdravotníky zotavovacích akcí. Téma je hodně založené na dotazech, student by měl mít povědomí o minimální anamnéze (Polap a sežer) Je vhodné nechat studenty procházet seznam redflags za pomoci skript, nebo zdravotního deníku.

Seznam závažných okolností a příznaků je dlouhý a není úplný.

Interaktivní prvky/nácviky/simulace

Břichabol se může objevit v různě laděných simulacích. Součást první "hromadné" simulace je vždy poranění břicha (náhodným kopnutím, rvačkou ...) a následné zhoršení stavu. Samotné téma se může uvést sérií mikrosimulací, nebo demonstrací lektorů. Rozhodně je nutné použít velmi dobře instruované figuranty, klidně i studenty. Výborná je písemná příprava scénáříčků, které dáte přečíst a pak je s figuranty proberete.

Úvod formou mikrosimulace 1:1. Účastníky rozdělíme na poloviny. Jednu necháme v přednášecí místnosti (můžeme jim dát za úkol v duchu si procházet 3. krok). Vezmeme si druhou polovinu stranou a zadáme jim: Budete simulovat nemocného s bolestí břicha a každý z vás k tomu bude mít jeden další „plusový“ příznak (Na některé příznaky se zachránce musí doptat – horečka, možné těhotenství, krutá bolest/trvá 12 a více hodin, známky dehydratace: simulant má žízeň, říká, že má sucho v ústech, bolí ho hlava. Na jiné se musí doptat a najít je – úraz a jeho mechanismus s modřinou na břiše, zvracení krve do záchodu, potíže s dechem a opocená kůže).Stav simulanta bude pořád stejný, nedojde k žádné změně. Rozmístíme simulanty po okolí/objektu, nezáleží na tom, jestli se navzájem vidí. Simulaci končí lektor, ve chvíli, kdy dostává od každého zachránce hovor na číslo 155, nebo pokud uzná, že se simulace dál nebude vyvíjet – zachránce se od svého simulanta již nic nedozví (buď se neptá a nehledá, nebo už všechno ví). K přípravě potřebujeme umělou krev do záchodu, barvičku na modřinu na břiše, vodu k orosení tváře a případně telefony. Než opustíme simulanty, ujistíme se, že je jim vše jasné a že nemají žádné pochybnosti. Vrátíme se zachráncům, rozdáme jim telefony a zadáme jim: Jste tady s kamarádem sami a nacházíte ho v nesnázích. Simulaci ukončuje lektor. Vyražte a každý si najděte svého nemocného… Po ukončení mikrosimulace všechny svoláme do přednášecí místnosti.

Na flipchart napíšeme BOLEST BŘICHA PLUS. Postupně se ptáme každé dvojice zachránce (na co přišel) a zachraňovaného (co mu bylo). „Plusové“ příznaky píšeme na flip. Když je na flipu všech osm „plusových“ příznaků, vysvětlíme, co ve spojení s bolestí břicha mohou znamenat a proč se jedná o vážné stavy.Opakovaně zdůrazňujeme, že v těchto případech je třeba rychle zavolat 155. Zeptáme se na dotazy a zodpovíme je. Upozorníme studenty na zdravotní deník, dáme jim odkaz Na závěr ještě jednou shrneme, co máme na flipu.

Vždy je nutné vystavit studenty více "případům bolesti břicha", od banálních až po závažné příčiny. Je možné toto spektrum naznačit opakovanými simulacemi 1/1, nebo masovou úvodní mikrosimulací popsanou výše. Vždy je nutné po úvodní simulaci zařadit výklad s vysvětlením významu jednotlivých redflags. Následující F2F by měly zahrnout odlišné stavy než úvodních simulacích. Alternativou je dvojice lektorů, která demonstračně předvádí několik odlišných případů během výkladu. Skupina řeší problém společně, za pomoci seznamu redflags.

 

Videa, odkazy

• Příběh o krvácení do břicha

Pasti

Snažíme se dodat jistotu tam, kde jí nemůže mít ani zkušený chirurg. Bolest břicha je nutné sledovat a nemyslet si, že vyškrtání redflags = zdravý člověk. Nezbytnou nutnost sledování a opakování vyšetření není snadné předat. Některé příznaky jsou sporné jako důvod k volání ZZS (shazuje to ostatní příznaky). Jedná se především o běžné bolesti břicha v těhotenství a horečku u neškodných jednodenních střevních chřipek. Velký pozor si dejme na přetížení studentů nadbytečnými informacemi (diagnózy, místa na břiše, historky ...). Refrén výkladu: jsi-li na pochybách, zavez ho k doktorovi.

Obsah

Osnova výkladu

1. Bříško bolí často
2. Bolest břicha může být příznakem vážného stavu
3. Co jsou varující příznaky a okolnosti?
4. Připadá mi to jako "jenom prdy"?

Výklad pro studenty

Každého z nás někdy v životě bolelo břicho. Dokonce to pravděpodobně nebylo pouze jedenkrát. Bolest břicha je jeden z nejčastějších zdravotních stesků člověka vůbec. Zvláště emoční problémy (třeba stýskání na táboře) se často signalizují bolením bříška, nevolností či průjmem. V drtivé většině případů neohrožují bolesti břicha zdraví ani životě. Lidová moudrost praví „Lepší jeden prd než deset doktorů“, lékařská moudrost zase "do hlavy a břicha se nevidí".

 

Bolest břicha může být příznakem vážného stavu.

Bolest břicha může být příznak choroby nebo úrazu, který člověka bez rychlé pomoci zahubí nebo výrazně poškodí. Velmi nebezpečné je krvácení do dutiny břišní (kolem střev) a do trávicí trubice (dovnitř střeva), záněty orgánů v dutině břišní aj. Bolestí břicha se může rovněž projevit srdeční infarkt. Rozlišit „zaražený prd“ od zánětu slepého střeva může být problém i pro zkušeného lékaře se všemi jeho znalostmi, ultrazvuky a plně vybavenou laboratoří.

Bolest břicha je rozhodně podezřelá v případě, že se k ní přidává jeden z následujících jevů nebo příznaků. Bolí břicho a k tomu:

Změna pořadí -  těhotenství a horečka posunuty na závěr, krutá bolest jakožto evidentní důvod zmíněna, ale již neuváděna samostatně

• bolest trvá 12 a více hodin bez zlepšení
• bolesti předcházel úraz (i několik dní)
• krvavá či dehtu podobná černá stolice nebo krev ve zvratcích
• opocení a potíže s dechem
• příznaky dehydratace (není schopen se dostatečně napít - často kvůli zvracení, někdy i při samotných průjmech)
• břicho je na pohmat tvrdé, bolest je silná
• má zároveň horečku nad 38,0 stupňů C
• není vyloučeno, že je žena těhotná

Hledání a vyptávání se je obsahem třetího kroku a k tomu se lze dostat pouze, pokud jste prošli předchozími kroky! Bolest břicha spojenou s poruchou vědomí/krvácením není třeba jakkoli zkoumat.

V případech mírné bolesti, dehydratace a/nebo horečky je možné odvézt pacienta k lékaři vlastní dopravou. Jinak u jasných red flags voláme 155 a řídíme se pokyny.

Postaráme o tepelný komfort, jíst a pít nemocný nesmí. Do příjezdu sanitky to bez jídla i pití vydrží. Nemocného necháme ležet, jak je mu to příjemné a uklidňujeme ho. Poloha uvolňující napětí břišní stěny je schoulení do klubíčka v leže na boku, či v sedě s pokrčenými koleny.

 

Co jsou varující příznaky a okolnosti?

• Doba trvání stejné (tedy postupně se nezlepšující) bolesti přes 12 hod naznačuje větší problém, než zkažený žaludek. Chirurgové praví "nad akutním břichem by nemělo vyjít, či zapadnout slunce".
• Úraz nemusí být na první pohled závažný. Zvláště údery do boku v oblasti dolních žeber jsou rizikové. Ke krvácení nedojde ihned, nebo se rozvíjí pomalu a bolesti nemusí být veliké. Je nutné se ptát na dobu několika dnů před začátkem obtíží.
• Černá mazlavá stolice je natrávená krev. Samozřejmě i velké množství krve červené je důvod k vyšetření. Nemluvíme o stopách krve na toaletním papíru, což bývá u hemeroidů a opakovaných průjmů.
• Opocení a obtíže s dechem mohou signalizovat onemocnění srdce, infarkt. Bolest na hrudi může být i nad žaludkem. Nevolnost a zvracení k tomu patří. Od pupíku nahoru to může být od srdce!
• Dehydratace může být velmi závažný stav. Pokud má člověk suchý jazyk ale nemůže dostatečně pít - třeba se bojí zvracení, musí do špitálu, alespoň na pár hodin. Nejvíce jsou opět ohroženi senioři a děti.
• Tvrdé břicho a krutá bolest jsou znamením výrazného podráždění orgánů uvnitř. Co se z toho vyklube, rozhodne až odborník. Léky na bolest nepodáváme na břicho nikdy.
• Horečka znamená zánět, který se může výrazně zhoršit. U starších lidí a dětí je závažným příznakem. Pozvolný nástup bolestí a pak zvýšení teploty je důvod k okamžitému vyšetření v nemocnici, spojené s odběrem krve, popřípadě dalším vyšetřením. Prasklé zanícené střevo zabíjí i v 21. století. Rychlý nástup průjmů, zvracení a horečky znamená spíše virovou infekci ("střevní chřipku") která trvá krátce a není ohrožující pro jednotlivce. Je ovšem vysoce infekční a většinou signalizuje problém s pitnou vodou. Nákaza skolí často celé osazenstvo akce. zmínka o nástupu horečky
• Těhotenství v počátečním stádiu může vyvolat náhlé a život ohrožující krvácení. Při pochybnostech o možném těhotenství musí být provedeno ultrazvukové vyšetření.

Vypadá to zatím neškodně?

Zvažte svoje časové možnosti, program akce a denní dobu. Nebude lepší jet k lékaři teď, než čekat na další vývoj? Snažme se nečekat do "pátku večer". Lépe navštěvovat lékaře v běžné pracovní době. Na druhou stranu dvě řídké stolice u dobře pijícího pacienta nejsou žádný problém.

Obecné rady k péči o pacienta s bolestmi břicha:

• dostatek pití, které pacientovi chutná. Slazení není úplně vhodné, lepší je s cukrem šetřit. Voda, minerálky bez bublin, čaje. Ne mléko a džusy. Nabízejte pití aktivně, kontrolujte, kolik vypil a jestli chodí na záchod.
• zvracení se dá ztlumit ochlazením dutiny ústní. Cucání kostek ledu či malé doušky ledové vody utlumí centrum zvracení v mozku. Oblíbená chlazená Coca Cola je lákavá spíš kvůli chuti.
• klid, nenamáhat se, spát když to jde. Na zaražené větry je pohyb dobrý.
• hlad. Na počátku jsou dobré pouze tekutiny. Rozhodně nemusí jíst, když sám (rozumně) nechce. Pokud chcete zkusit něco k jídlu, dobře uvařená rýže, zralé banány. Máte-li dietní suchárek, nebo tvrdý rohlík, je dobré si uvědomit, že je potřeba suchou stravu více zajíst.
• podávání léků na bolest je nevhodné, pokud si nejsme naprosto jisti o zdroji obtíží. Menstruační bolesti jsou takovou výjimkou. Naproti tomu "zkažený žaludek" (množstvím či kombinacemi) je nejlépe léčit výše zmíněnou "nulovou dietou" s hojností tekutin.

Shrnutí

1. Břicho bolí často ale nevidíme dovnitř
2. Projděte celý seznam závažných příznaků a okolností
3. Jsi-li na pochybách, nech to na doktora

Časté lstivé otázky studentů

• Jak poznáme pohledem krvácení do břicha? Nejde to poznat, krvácení je skryto za břišní stěnou, hlavním vodítkem je mechanismus úrazu. Údery do břicha nebo náraz do bezpečnostních pásů může být zanechat modřiny ale často není na povrchu těla vidět nic.
• Jak rychle se krvácení do břicha projevuje? Podle míry krvácení, která je velice různá. Některé poranění jater či sleziny se projeví až po desítkách hodin i dench

Vybavujete si nějaké LSD?

 

Rozšiřující informace pro lektory

Bolestí břicha se zabývají zejména na chirurgii. Znají stohy symptomů a mraky diagnóz. Cíl chirurgického rozmýšlení je odlišný od našeho. Chirurg se musí rozhodnout, zda operovat či ne. Nejraději už s jasnou diagnózou. Jsou totiž bolesti břicha které je lepší "neotvírat". Náš cíl je rozhodnout, jestli ty "možná prdy" potřebují další zkoumání.

Diagnózu nech jiným! Neřešíme místo vzniku bolesti a šíření, vyzařování, trvání v čase, změna intenzity závislá na poloze atp. Příznaků je moc a my si vybíráme ty jasně hodnotitelné a jasně varující.

Bolest, která trvá beze změny delší dobu (přes 12 hodin), může signalizovat nebezpečný proces. Může jít o zánět některého z orgánů v břiše. Může to být také stav, kterému se říká neprůchodnost střevní. Ta bývá způsobena zauzlením střev, nádorem vyrůstajícím ve střevě, infarktem střeva (střevo je podobně jako srdce vyživováno cévami, které se mohou ucpat - do střeva neteče krev. Střevo se přestává pohybovat - obsah v něm se neposunuje a neodcházejí střevní plyny. Je velmi varující přestat prdět, naproti tomu zácpa (pár dní bez stolice) tolik neznamená.

V břiše máme trávicí trubici (žaludek, tenké střevo, tlusté střevo), játra, slezinu, ledviny a slinivku, velké cévy, ženy pohlavní ústrojí atd. Orgány v břiše mají svůj závěs, který si lze představit, jako stopku na které visí a skrz kterou k nim vedou cévy a nervy. Přímým násilím (např. kopnutí do břicha) i nepřímým úrazem (např. pád z výšky) lze vnitřnosti poškodit. Střevo může prasknout a jeho obsah se vylít do dutiny břišní. Játra a slezina pří roztržení silně krvácejí. Pádem z výšky se často utrhnou orgány ze svých stopek, jako když utrhnete švestku ze stromu, a krvácí. Poranění velkých cév v břiše je často smrtící v řádech desítek sekund - čím tlustší céva, tím větší ztráta krve (také viz vnitřní krvácení). Pokud nám tedy nemocný s bolestí břicha sdělí, že právě dostal nakládačku, nebo že měl předevčírem bouračku, při které se vlastně „nic“ nestalo, jen pár pomačkaných nárazníků a modřina na břiše od volantu, neváháme a voláme 155. Vodítkem je v tomto případě mechanismus úrazu.

Stolice nemocného s bolestí břicha, která je černá a mazlavá jako dehet nebo obsahuje krev, vypovídá o krvácení do trávicí trubice. Dehtovitá stolice bývá u krvácení do horní časti zažívacího traktu - jde o stolici s příměsí krve, která se natrávila (a tím zčernala) v průběhu průchodu dolní částí trávicí trubice. Krev ve stolici je pak známkou krvácení do dolní části trávicí trubice - nestihne se natrávit, a proto bývá červená. Člověk s těmito příznaky patří do nemocnice - volej 155. Je pravda, že přítomnost menšího množství krve ve stolici mohou způsobit hemeroidy, které sice svého nositele obtěžují, ale neohrožují na životě. Lidé s hemeroidy obvykle o své nemoci vědí a znají i její projevy, poradí si sami a o pomoc si vám (pokud nejste proktolog - lékař specializovaný na onen otvor) neřeknou. Při jakýchkoli pochybnostech ale neváháme a voláme 155, tam nám poradí. Krev ve zvratcích je vždy závažným příznakem. Je způsobena krvácením do jícnu nebo žaludku - jedná se o těžké stavy.

Bolest od pasu nahoru může být od srdce. Srdce je orgán, který má svalové stěny. Jako každý jiný sval potřebuje ke své práci a životu krev, která je přiváděna cévami. Tyto cévy se velmi často ucpou. Krev přestane proudit do části srdce zásobené ucpanou cévou - srdeční infarkt. Tato část odumírá a to je zdrojem bolesti. Bolest může takto postižený člověk pociťovat na hrudi, ale také v břiše. Často to bývá, pokud se ucpe céva zásobující spodní a zadní stěnu srdce. Srdeční infarkt má kromě bolesti ještě další typické příznaky: studený pot a potíže s dechem. Postižený s bolestí břicha, opocený, s problémy s dýcháním může mít srdeční infarkt - voláme 155. Mimo to může mít nemocný stejný charakter příznaků i při jiných závažných stavech: například při krvácejícím žaludečního vředu, který může způsobovat bolest břicha. Takto postižený člověk ztrácí mnoho krve. To se mimo jiné projevuje studeným potem a potížemi s dechem.

Člověk při srdečním infarktu se často výrazně potí. Je to reakce na výrazný stres - zde v podobě bolesti a odumírající tkáně srdce. Nervy vedou podněty z ložiska infarktu do mozku a jiné nervy vedou impulsy k potním žlázám, které začnou zvýšeně produkovat pot. Pot se z lidského těla odpařuje a tím mu odebírá teplo. Ochlazení kůže způsobí, že se v ní zúží cévy. Tak vzniká opocená, bledá, studená kůže u nemocných s infarktem. Potíže s dechem vznikají při minimálně sníženém výkonu srdce. Část srdční svaloviny odumírá a nemůže se stahovat. To snižuje výkon srdce (srdce je čerpadlo). Pokud čerpadlo pumpuje méně krve, dostávají tkáně méně kyslíku a hromadí se v nich oxid uhličitý. Zvýšená hladina oxidu uhličitého dráždí mozek a ten vysílá signály dýchacím svalům, aby pracovaly usilovněji. Člověk pociťuje zhoršení dýchání.

Příznaky dehydratace jsou pocit žízně, suché sliznice (třeba rty, jazyk), neprodukuje sliny ani slzy, člověk míň čůrá/nečůrá a moč je tmavší než obvykle, bolest hlavy, zrychlený tep a další. V souvislosti s bolestí břicha bývá dehydratace u těžkých průjmů a častého úporného zvracení. Pokud jsou tyto stavy tak závažné, že vedou k dehydrataci, je třeba postiženého neprodleně dostat do nemocnice.

Pokud se v rámci třetího kroku dozvíme, že nemocného trápí bolest břicha a při hledání zjistíme, že má nápadně tvrdou a staženou břišní stěnu jako prkno), znamená to přítomnost zánětu a hnisu v celé dutině břišní, nebo přítomnost obsahu žaludku v břiše, který se tam dostal např. z díry v žaludku. Zánět, kyselý žaludeční obsah či volná krev silně dráždí nervy v pobřišnici (blána, která vystýlá vnitřek břišní dutiny). Tělo na tuto bolest podvědomě reaguje stažením svalů břišní stěny - tím eliminuje přetékání a pohyb hnisu nebo žaludečního obsahu po dutině břišní. Méně to pak bolí.

Bolest břicha s horečkou nad 38,0 st C znamená, že v břiše probíhá zánět. Bojíme se těch bakteriálních, které se při poškození stěny orgánu (např. slepého střeva, žlučníku), mohou šířit dál v břiše a krví do celého těla. Může se jednat i o jinou vážnou nemoc (např. různé nádory, závažně probíhající střevní infekce. Horečka, která nastupuje pozvolna po vzniku obtíží je velmi podezřelá.

Ženy s bolestí břicha byste se vždy měli zeptat, na možnost těhotenství. Na počátku těhotenství oplodněné vajíčko nedoputuje do dělohy, ale zůstane trčet ve vejcovodu, roste a tvoří placentu. Buňky zárodku brzy nahlodají cévy tenkého vejcovodu, který není pro vývoj miminka stavěný tak jako kyprá sliznice dělohy. Žena je v tomto případě ohrožena vnitřním krvácením. Při získávání informací musíme být v tomto případě velice taktní, jedná se o choulostivé téma. Otázka: „Nejsi náhodou v jináči?“ není příliš vhodná, zejména před svědky. Mnohem lepšího výsledku dosáhneme, když jí problém vysvětlíme a pak se co nejdiskrétněji zeptáme: „Není možné, že bys byla těhotná/v jiném stavu?“.

Bolesti břicha v průběhu těhotenství jsou běžné, způsobené růstem dělohy, natahováním vazů (připomíná menstruaci), trávením (nadýmání, pálení žáhy) nebo pohybem miminka; většinou jde o neškodné pocity, které pomine klid, ale silná, trvalá bolest, křeče, krvácení, horečka nebo potíže s močením vyžadují okamžitou lékařskou pomoc. souhlasíte s rozdělením obtíží počátek / průběh a obecným  doporučením pro těhule?

 

Co na flipchart?

BOLEST BŘICHA PLUS

- silná bolest trvá 12 a více hodin, (obr hodin / citoslovce kvílení AUUUUU!!!)

- bolesti předcházel úraz (i několik dní), (obr. osoby padající, nebo praštěné / nápis "BUM!!!")

- krvavá či dehtu podobná černá stolice nebo krev ve zvratcích, (smajlík "poo" černě / nápis "BLACK")

- opocení a potíže s dechem, (obr. zpocený smajlík s otevřenou pusou)

- příznaky dehydratace, (obr. prázdné flašky hrdlem dolů? nápis  "SUCHO")

- má zároveň horečku nad 38,0OC, (obr. teploměru)

- není vyloučeno, že je čerstvě těhotná, (obr. kočárku/mimina)

Pojmů je více, takže jednoduchý obrázek ke každému z „plusových“ příznaků může výklad udělat více zajímavým a zvýšit jeho zapamatovatelnost. Pokud neumíte kreslit, radši mluvte :) ("co je ta věc u horečky?")

 

Poslední výstřel a další výkřiky

• Do břicha se nevidí!
• Lepší řešit prdy, nežli sušit slepák!
• Břicho je tichý bazén na krev!
• Od pupíku nahoru to může být od srdce!)