Podezření na poranění páteře

Z Metodika
Přejít na: navigace, hledání

Autoři Líba Ourodová, Matúš Nižnanský a Robert Pleskot

Souhrn tématu pro studenty

Páteř je sloupec složený z obratlů. Otvory v obratlech spolu vytvářejí kostěný tunel, který chrání zde procházející míchu. Při poškození míchy dojde k ochrnutí a ztrátě citlivosti. Na poranění páteře usuzujeme na základě mechanismu úrazu – pády z výšky, nárazy ve vyšší rychlosti, přímé násilí na oblast páteře. První pomoc je se zraněným nehýbat a držet mu hlavu do dojezdu záchranné služby. Pokud je ale něco, co ohrožuje pacienta na životě víc (nebezpečí z okolí, porucha dýchání, masivní krvácení..) jde ochrana páteře stranou.

Dramaturgická poznámka pro lektora

Obava z poranění páteře vede často k neposkytnutí první pomoci. Na druhou stranu je často ignorován jasný mechanismus úrazu. Ve výuce je nutné zdůraznit mechanismus úrazu a nechat účastníky vyzkoušet si znehybnění krční páteře fixací hlavy. Úrazy páteře je vhodné následně zapojovat do simulací v průběhu celého kurzu.

Osnova výkladu pro studenty

  1. Páteř je kostěný obal míchy
  2. Poranění míchy
  3. Čím výš, tím hůř
  4. Autohavárie, pády, střelná zranění,skoky do vody, motorky
  5. Bezvědomí=zvýšení rizika
  6. Držet hlavu, jde o krk
  7. Nehýbej bez příčiny
  8. Jak nezlomit vaz

Výklad pro studenty

Ve skriptech strana 24-25

Páteř je kostěný sloupec složený z obratlů, uprostřed kterého probíhá mícha. Každý z obratlů je tvořen masivním tělem, které se opírá o další tělo. Na straně zad má prstenec, který tvoří část tunelu chránícího míchu. Ta je tedy páteří velmi dobře chráněna. Pokud se ale jeden nebo víc obratlů zlomí, úlomky mohou míchu naopak poškodit.

Při úrazech páteře mohou být v lepším případě poškozeny pouze obratle, v horším případě také mícha. Ta, bohužel, nemá schopnost regenerace, takže při úplném přerušení míšního provazce již nelze činnost zcela obnovit. Udává se, že u 40% poranění krční páteře a u 20% postižení hrudní či bederní páteře bývá současně poškozena i mícha. Hrozí ochrnutí končetin nebo zástava dechu a smrt.

Soubor:Pater - ochrnuti.jpg
Kde zlomit, aby co ochrnulo

Čím výš je páteř poraněná, tím hůř. Pro představivost - pokud je poraněná bederní páteř, hrozí ochrnutí nohou a inkontinence jak moči, tak stolice. Člověk je pak odkázán na invalidní vozík. Poranění na přechodu krční a hrudní páteře má již za následek nehybnost všech čtyř končetin-jak nohou, tak rukou. A od čtvrtého krčního obratle výš jde člověku akutně o život. V této oblasti jsou uložena centra ovládající dýchání a nerv ovládající bránici. Ochrana krční páteře má proto nejvyšší prioritu.

Jak to poznáme?

Poranění páteře s jistotou nepoznáme - to se pozná až na rentgenu v nemocnici. My máme pouze podezření na poranění páteře, a to vždy z mechanismu úrazu. Na zraněném na pohled nemusí být vidět vůbec nic!

Mechanismy úrazu vedoucí k podezření na poranění páteře:

pád z víc jak dvojnásobné výšky člověka (kdyby si stál na ramenou)
náraz ve více jak 40 km/hod
přímé násilí na páteř
skok do vody s následným úrazem hlavy či bezvědomím (ale prvotní je dostat bezvědomého z vody, nehledě na páteř)
střelná poranění v oblasti krku a trupu
úraz hlavy spojený s bezvědomím

Většina lidí s poraněnou krční páteří je v bezvědomí. Síla, která způsobila otřes mozku působila i na nejcitlivější část páteře - krk. Lidé v bezvědomí s možným "páteřním" mechanismem úrazu musí být ošetřováni s největší opatrností. Na člověku nemusí být vůbec nic vidět.

Pokud je pacient při vědomí, nemusí ani vnímat bolest v zádech. Ta může být přehlušena daleko silnější bolestí (např. z poraněného ramene, zlomenin dolních končetin apod.) Ve stresu může být zlomenina obratle minimálně bolestivá. To ovšem neznamená, že má páteř v pořádku. Pokud pacient cítí bolest v oblasti páteře, zejména krční, je to pro nás jen varováním a dalším ukazatelem, že s páteří něco může být.

Co s tím?

Nehýbat! KAŽDÝ POHYB MŮŽE BÝT POSLEDNÍ!

Volat 155

Snažíme se k poraněnému přistupovat zepředu, aby neměl tendenci se po nás otáčet. Popřípadě, už když přicházíme, vysvětlujeme „Lež klidně, neotáčej se, nehýbej se, můžeš mít něco s páteří.“

Jen co to jde, vezmeme jeho hlavu do svých dlaní a držíme - chytneme a nepustíme až do dojezdu záchranné služby. Hlavu držíme, ať už je poraněný při vědomí nebo ne. Abychom měli volné ruce, pokud to situace dovolí, je možné kleknout si za poraněného a jeho hlavu držet svými koleny. Máme pak prostor pro lepší kontrolu dechu a telefonování.


Je ale několik situací, kdy se zraněným musíme hýbat, i když se bojíme o páteř:

- nepřesvědčí nás, že dýchá – otočíme ho na záda, zakloníme hlavu a znovu kontrolujeme. Pokud nedýchá, zahájíme resuscitaci

- zraněný masivně krvácí (někde stříká krev) a toto krvácení není možné zastavit bez toho, abychom s ním hýbali

- hrozí nebezpečí – padající kameny, hořící auto,..

Jsou to stavy, kdy je zraněný v akutním ohrožení života – poranění páteře je podezření, ale to že bez našeho zásahu zemře do několika minut (pokud nedýchá, sedí v hořícím autě, ztrácí velké množství krve) je jistota.

Jak transportovat, pokud je to nutné?

Je důležité snažit se co nejvíc minimalizovat jakékoliv pohyby se zraněným, zejména v oblasti krční páteře. Ideálně potřebujeme alespoň šest lidí - jeden drží hlavu, stará se o krční páteř a velí. Pak je důležité podepřít ramena, pánev a nohy, tak jak je to na obrázku ve skriptech. Z auta je možné poraněného vytáhnout vylepšeným Rautekovým manévrem, kdy jednou rukou držím za bradu a fixuji krční páteř. Mnohem jistější je, když Rautekův manévr dělá jeden zachráne a druhý přidržuje hlavu vyprošťovaného.

Podklad pro dotazy studentů

Může mít člověk poškozenou páteř, i když je schopný hýbat nohama?

Může. Je totiž možné, že sice má zlomený obratel, ale jeho úlomky zatím nepoškodily míchu. Tady platí věta “Každý pohyb může být poslední“ – jakýkoliv pohyb může způsobit to, že se úlomek obratle posune proti míše a poškodí ji. Základním problémem u hodnocení a vyšetřování páteře je přirozená snaha VŠECH zúčastněných říci si "nic se zaplaťpánbu nestalo" a nechat zraněného se postavit.

Jak tedy vypadá poranění míchy?

Člověk při vědomí nemůže hýbat končetinami, cítí je jinak ("plavou ve vzduchu", jsou těžké, "nejsou jeho", brnění) nebo je necítí vůbec.

Jaké následky může poranění míchy zanechat?

Následky závisí od výše poškození míchy. K poruše funkce dochází u všech struktur, do kterých vedou nervy vycházející z míchy pod místem poškození. Pokud je poraněná bederní páteř, hrozí ochrnutí nohou a inkontinence jak moči, tak stolice. Člověk je pak odkázán na invalidní vozík. Poranění na přechodu krční a hrudní páteře má již za následek nehybnost všech čtyř končetin - jak nohou, tak rukou. A od čtvrtého krčního obratle výš jde člověku akutně o život. V této oblasti jsou uložena centra ovládající dýchání a nerv ovládající bránici.


Co když si zraněný nenechá držet hlavu a chce se pohybovat?

Je důležité mu vysvětlit, co se stalo, že je tady riziko poškození páteře, co může zanechat trvalé následky – třeba, že bude ochrnutý a do konce života na vozíku. Tady je nutné říct to tvrdě a na rovinu, aby si to ten člověk uvědomil a většinou to zabere. Pokud ho ale ani tohle nepřesvědčí a má tendenci se s námi rvát, pak je lépe ho pustit. Také myslíme na vlastní bezpečnost.

Zakláníme hlavu a děláme bolestivý podnět, pokud máme podezření na poranění páteře?

Pokud je zraněný v bezvědomí, držíme hlavu a zkoušíme kontrolovat dýchání nejdřív bez záklonu. Pokud máme pocit, že zraněný nedýchá, zakloníme hlavu – pokud dýchá, držíme záklon, pokud nedýchá, zahájíme resuscitaci. Bolestivý podnět je možné udělat, pokud zraněnému držíme hlavu.

Viděli jsme co se stalo, bojíme se o páteř, přivolaná záchranka to ale ignoruje – co s tím?

Při podezření na poranění páteře by záchranáři měli zraněnému dát krční límec a transportovat ho na pevné desce nebo ve vakuové dlaze. Bohužel, páteř je u nás ze strany zdravotníků hodně podceňovaná a tak se skutečně může stát, že člověka po pádu ze skály budou chtít transportovat v sedačce. Poroučet profesionálovi asi nemá cenu, nicméně můžete zkusit zapůsobit na jeho svědomí a zopakovat mu, že ten člověk fakt spadl z velké výšky a že se o tu páteř bojíte, že to toho člověka navíc v dané oblasti dost bolí a že jste na kurzu PP slyšeli, že by se ta páteř měla chránit. Rozhodně zabraňte zdvihání bezvědomého ve dvou lidech - pomozte záchranářům.

Co předsouvání čelisti? Předsunutí čelisti je manévr k zprůchodnění dýchacích cest podobně jako záklon hlavy, jen o něco šetrnější k páteři. Problém je, že se dá obtížně nacvičit, nejlépe se učí na operačních sálech u pacientů s uvolněným svalstvem. Pokud se neudělá správně, je riziko poškození míchy stejné jako u záklonu, navíc se nám ale nemusí podařit zprůchodnit dýchací cesty a s páteří zraněného hýbeme zcela zbytečně. Pokud myslíme, že pacient nedýchá, zakloníme hlavu.

Historky k výkladu

  • Mladý kluk upadl ve skateparku a zůstal ležet na zemi. Byl v bezvědomí. Okolostojící rychle zavolali 155. Pak přemýšleli, co by se ještě dalo udělat. Někdo si vzpomněl, že by mohl mít poraněnou páteř a že by s ním tedy neměli radši vůbec hýbat. Tak s ním celou dobu opravdu nikdo nehnul. Bohužel, kluk ležel obličejem v louži a než přijela ZZS, byl už utopený.
  • Zedník jde do práce, opilý jako vždycky. Tentokrát je však tak opilý, že ho mistr vyhodí a ještě mu napaří absenci. Zedník v rozhořčení spadne ze schodů. Je zcela zhrzen, koupí si láhev rumu a jde domů. Usedne k televizi, popíjí rum a usne. Když se probudí, může hýbat jen očima a jazykem. Jak se to stalo?
Nechte posluchače samostatně zformulovat úrazový děj - pád z schodů, zlomenina obratle bez posunu, bolestí stažené krční svalstvo tvoří přirozený "límec", anestezie alkoholem uvolní stažené svalstvo, usnutí a záklon, posun obratle poškození míchy...

Zajímavosti pro lektory navíc

Předsunutí čelisti se provádí tak, že si klekneme za poraněného. Jeho hlavu držíme pevně mezi svými koleny. Palce dáme na bradu, ukazováky pod bradu, zbylé prsty pod úhel čelisti, otevřeme ústa, spodní čelist předsuneme před horní a zaklesneme spodní zuby za horní (spodní předkus). Pomůže proti zapadnutí jazyka stejně jako záklon hlavy, ale neohrožujeme poraněného zbytečnými pohyby krční páteře. Je v podstatě nemožné provést tento manévr u člověka při vědomí - čelistní svalstvo nelze uvolnit. Při nácviku musí figurant spolupracovat a provádět jednotlivé fáze na výzvu záchranáře. V současnosti jsme na kurzec ZDrSEM pro laiky předsouvání čelisti přestali nacvičovat. Na kurzech pro zdravotníky se setkáváme s opakovaným chybným provedením.

Vliv porušení míchy na dýchání

Při přerušení míchy pod druhým krčním obratlem se člověk okamžitě začíná dusit, je třeba s ním dýchat uměle. Hlavní dýchací sval je bránice, aby fungoval, vede do něj brániční nerv (nervus phrenicus), který vychází z míchy mezi 3-5 obratlem na krku má tři kořeny, které se u páteře spojují). Pokud dojde k přerušení nad C3 (3. krční obratel), přestane člověk zcela ovládat dýchací svaly a umře. Při přerušení v oblasti C4-C8, už při dýchání funguje bránice a krční svaly - umožňuje v omezené míře dýchání, ale člověk není schopen kašlat (a tedy například vykašlávat bordel z plic). Při přerušení míchy níže, se postupně přidávají další a další svaly, které se podílejí na dýchání (některé pomáhají s nádechem, některé s výdechem, některé s kašlem). Teprve přerušení míchy na úrovni prvního bederního (L1) obratle nemá žádný vliv na dýchání.

Vyšetření po úrazu v nedostupné oblasti - tato metodika ( Clearing the cervical spine) se používá i v traumatologických ambulancích a její provedení může nahradit rentgen.

  1. Hlavu držíme okamžitě, PŘED anebo PŘI oslovení
  2. Při vědomí je prvotní instrukce "lež klidně, nehýbej hlavou MŮŽEŠ OCHRNOUT" a pátrání po amnézii
  3. Po UKLIDNĚNÍ záchranáře i oběti, navázání kontaktu a vyloučení jiného bolestivého zranění zjišťujeme
    1. Pohyblivost a citlivost nohou a rukou. Při poruše je rentgen nutný.
    2. Bolestivost zad (bez doteku a na dotek). Při bolesti je rentgen nutný.

V bezvědomí je riziko mnohem vyšší, nekomunikující a zraněné pacienty nelze takto vyšetřit a je zapotřebí provést kompletní rentgenové vyšetření.

Metodická část

Poranění páteře je vhodné buď shrnout do několika vět v rámci prvního kroku, anebo jej přednést bezprostředně po ukončení základů druhého kroku. Je důležité zdůraznit mechanismus úrazu jako jediný indikátor poranění páteře.

Zdůrazněte, že největší ostražitost je zapotřebí u bezvědomého - pravděpodobnost poranění páteře je velká, ale zraněný je zároveň akutně ohrožen zástavou dechu.

Po výkladu musíme účastníkům demonstrovat přístup ke zraněnému s úrazem páteře a držení hlavy – ideálně využíváme jiného lektora jako figuranta. Je důležité fixovat hlavu zraněného co nejdříve - díky znalosti mechanismu úrazu od počátku držíme hlavu. Pak necháme účastníky, aby si tento postup vyzkoušeli ve dvojicích. Dáme prostor na dotazy a výklad ukončíme shrnutím.

Pro vysvětlení nejčastějšího dotazu - kdy je tedy možné s páteřníkem hýbat - můžeme namalovat obrázek váhy ze skript a poukázat na zvažování většího rizika. Vždy končíme mantrou "páteř je riziko, udušení jistota".

Pokud máme dostatek času, je vhodné zapojit nácvik otáčení zraněného. Studenti ztratí ostych před manipulací a současně je můžeme drilovat v neustálém držení hlavy. Účastníky rozdělíme do skupin po třech a necháme je otočit jednoho z nich. každý by se měl prostřídat u držení hlavy. Dobré je, když otáčený účastník dá hned ostatním zpětnou vazbu jak se cítil, jestli se mu hýbala hlava, krk, zbytek zad. V rámci nácviku dopravní nehody můžeme zkusit vytahování člověka pomocí modifikovaného Rautekova manévru. Přenášení ve skupině je spíše záležitostí wilderness přístupu a vede k oslabení doporučení "nehýbat". Rovněž metodika "Clearing the spine" je v běžném civilizačním kontextu pro laika matoucí.

Chyby ve výuce:

1) mluvit jen o pacientech při vědomí - pacient s poraněním páteře je spíše v bezvědomí

2) příliš zdůraznit (popisovat na začátku výkladu) příznaky poranění míchy - oslabení závažnosti mechanismu úrazu

Poslední výstřel

Co se stalo? (mechanismus úrazu)
Páteř není mícha
Bezvědomý se nebrání
Buldog chytne a nepustí
Zvaž pohyby
Hlava velí


Autoři Líba Ourodová, Matúš Nižnanský a Robert Pleskot